Можно долго рассуждать по поводу того, на что стоит обращать внимание при выборе спутника жизни, и что осторожным следует быть по отношению даже к мелочам («помножьте на сто все черты вашего партнера до брака и получите характер будущего супруга»). Но если до брака отношения были по-настоящему идеальными, а в совместной жизни у пары все же стали возникать проблемы, которые они не в силах преодолеть ни сами, ни порой даже с помощью психолога, то зачастую единственным выходом становится развод. Брак – это не то, что стоит искусственно поддерживать, если спасти его уже невозможно, и жизнь с нелюбимым человеком может превратиться в постоянную нервотрепку, так как порою раздражает любое действие супруга. В последствии Вы станете постоянным посетителем психологического центра уже не для получения консультации семейного психолога, а для лечения неврозов, депрессий и подавленного состояния. Тем не менее, многие пары продолжают жить вместе, даже когда фактически никакой семейной жизни уже нет – живут «ради детей». Именно в этом и заключается главная проблема – многие родители убеждены, что ребенок не вырастет полноценным в неполной семье. Профессиональные психологи отмечают, что в этом есть огромная доля правды, но только при том условии, если дети видят искренне хорошие отношения между родителями. В том случае, когда семья сохраняется только ради ребенка, это превращается в никому ненужную жертву, так как в данной ситуации негатив так Ии иначе переходит на ребенка, как бы родители ни старались играть в счастливую жизнь. Совет психолога – не пытайтесь обмануть ребенка: может, он в силу своего возраста и не поймет происходящее деталях, но надеяться, что он не заметит напряженную обстановку, наивно. Если вы решились предпринять такой важный шаг как развод, обязательно получите в психологическом центре консультацию детского или семейного психолога для того, чтобы знать, как подготовить своего ребенка к жизни, по сути, без одного родителя.

Причиной стресса для ребенка может стать страшная для него мысль, что папа или мама уходит навсегда, и вместе родителем прерываются отношения с любимыми родственниками с той стороны. Любой детский психолог скажет Вам, что самое важное чувство для ребенка – это чувство безопасности. А развод приносит разрушение хоть и маленького, но привычного мира Вашего ребенка, и в итоге он не знает, кто из родителей «хороший», а кто «плохой», он начинает не доверять обоим родителям и отдаляется. Может быть и так, что ребенок обвиняет в ситуации себя, и считает, что «папа ушел, потому что я себя нехорошо вел». Консультация детского психолога крайне необходима в данной ситуации, так как чувство вины или непонимание ситуации могут привести к глубоким стрессам у ребенка. Реакция детей на развод родителей может быт очень тяжелой, особенно если ребенок был сильно привязан к тому родителю, с которым большую часть времени после развода жить не будет. В таком случае профессиональный психолог порекомендует Вам действовать исходя из возраста ребенка. Детей разного возраста ведут себя в данной ситуации неодинаково: маленький ребенок может заболеть, ребенок 10-13 лет сильно отдалиться, что происходит еще и на фоне переходного периода. Что могут сделать родители, чтоб смягчить ситуацию развода для ребенка? На психологических консультациях с профессиональным психологом Вы получите следующие ответы:

• Не нужно умалчивать что-то и врать ребенку. Ваш ребенок не должен догадываться до корней проблемы, попробуйте объяснить ему, пусть и не сильно вдаваясь в подробности, что произошло. Это обязательно успокоит ребенка – он в курсе, он все равно остается членом семьи, от которого ничего не умалчивают.

• В период развода или после него, когда женщина (зачастую, ребенок остается с матерью) приходит в кабинет психолога, разговор чуть ли не сразу касается детей, и хороший профессиональный психолог должен убедить ее не говорить ребенку плохо о своем бывшем супруге. И тем более не нужно заявлять в негативном тоне «Ты такой же, как твой отец», «Ты делаешь так же как он!».

• Ваш ребенок любит обоих родителей одинаково, и не заставляйте его делать выбор – или я, или папамама. Детские психологи утверждают, что «перетягивание» ребенка на свою сторону крайне негативно сказывается на его психике, ему и так тяжело от сложившейся ситуации, но еще тяжелее, когда он, по сути, должен отказаться от одного из родителей. И конечно, не нужно устраивать сцен при ребенке, это должно остаться «за кадром», не нужно доказывать через скандалы при ребенке, кто «хороший» – со временем он сам решит это для себя.

• Как признаются многие разведенные женщины в кабинете психолога, после развода с мужем они или практически забывают о ребенке из-за собственного тяжелого состояния, или наоборот проявляют к нему излишне повышенное внимание, почти зацикливаются на нем. Ни того, ни другого делать не нужно. Пытайтесь создать такую атмосферу, чтобы ребенок чувствовал, что новое положение не сильно отличается от прежнего. Детские психологи советуют показывать любовь, внимание, не лишать ребенка общения с обоими родителями – они должны участвовать в жизни своих детей так же, как и раньше.

В семейной психологии есть довольно много аспектов, касающихся именно послеразводной жизни как самих родителей, так и ребенка. В связи с тем, что все больший процент браков распадается, большему количеству бывших супругов требуется консультация психологов. Ситуация имеет не столь тяжелый характер, если развод – дело только самой пары, но когда у бывших супругов есть дети, то заботится нужно уже не столько о себе, сколько о том, как переживет развод ребенок. Помощь психолога, а именно детского психолога, становится незаменима особенно на начальном этапе, потому что если неправильно повести себя и вовремя не обратиться за консультацией психолога, ситуация может тяжело сказаться на психике ребенка, и впоследствии кроме негативных последствий от этого вряд ли что можно будет получить.

Начиналось все как в сказке: он был настоящим другом и постепенно влюбил в себя. Потом сказал, что давно живет с женщиной, которую не собирается бросать. Вместо того чтобы убежать, я стала ждать у моря погоды. И дождалась… Услышала, что мы с ним слишком разные. Зря я была послушной и молчала, когда он оставлял меня одну. Он меня сломал. Как жить дальше – не представляю.

По-моему, ты заблуждаешься. Наоборот, этот человек помог тебе сделать важный вывод: нельзя впадать в полную зависимость от мужчины, нельзя позволять не считаться с собой. Ведь ты теперь точно знаешь, что тупиковая ситуация сама собой “не рассосется”. И нужно самой решать – либо добиваться своего, либо не терять времени зря. Посмотри на эту “сказку” как на бесплатный урок выживания и стойкости характера. Передохни, “почисти перышки” и впредь действуй с умом.

Мне 30 лет – ни детей, ни любимого, ни друзей, ни интересной работы, которая занимала бы все мое время. У меня есть только мама. Но я не хуже других, просто всего боюсь. Боюсь людей: мне трудно говорить с другими о своих переживаниях. Боюсь, что я совсем одинока и все уже поздно… А так хотелось бы быть кому-то соломинкой, помочь, поддержать. Как жить?

Для начала стань такой соломинкой самой себе. Потому что сейчас ты больше других нуждаешься в поддержке. Ведь твоя проблема не в одиночестве, а в желании отгородиться от всего окружающего мира. Стань на время своим личным психологом-консультантом и посмотри на свою жизнь как бы со стороны. Спроси у себя, чего конкретно ты боишься, находясь среди людей. Что может произойти страшного, если ты станешь для них более открытой? Ответы могут быть самые разные. Например, нежелание разочарований, опасение потерять близких друзей, страх показаться смешной и глупой. Когда выяснишь, в чем дело, приступай к основной задаче – убеди себя в том, что взлеты и падения в жизни совершенно неизбежны. Кого-то из близких мы теряем, но приобретаем и новых знакомых. В одних ситуациях выглядим умными и талантливыми, в других – бездарными и неловкими. Потом “оторвись” от мамы и “иди в народ”. Только заранее реши, с чего начнешь. С агентства по трудоустройству, куда надо отнести свое резюме, со школьных и институтских приятелей, с которыми нужно возобновить отношения, или с лучших в городе курсов по общению. Конечно, поначалу будет нелегко. Но если ничего не делать, то ничего и не изменится.

Учусь я в университете, оканчиваю третий курс, но даже выпускники нашего факультета никому не нужны. Я точно знаю, что работать по специальности никогда не буду – только время зря теряю. Хотела пойти работать и перевестись на заочный – на другой факультет, который меня на самом деле интересует. Но мама не разрешает. Она дает мне деньги на учебу и вообще на жизнь… А учиться на дневном, и одновременно работать у меня не получится. Что делать?

Воспользоваться каникулами, чтобы проверить себя на прочность. Найди на лето работу и одновременно займись, к примеру, новым иностранным языком. Если увидишь, что справляешься, а сил и желаний не убывает, то разузнай, как перейти на заочное отделение с минимальными потерями. А потом спокойно поговори с мамой: она тоже увидит, что ты “держишь удар” – можешь и работать, и учиться, – и вряд ли будет возражать против твоего решения.

Он старше меня почти на тридцать лет. Мы любим друг друга, и нам очень трудно – мы не можем быть вместе. У него жена, две дочери, и он очень далеко от меня. Сможем ли мы когда-нибудь быть рядом?

Конечно, все возможно. Но представь, что уже прошло лет десять-пятнадцать, подсчитай, сколько лет будет тебе и сколько стукнет ему. Представь, какие у него будут проблемы, и как он будет выглядеть. Чтобы яснее увидеть этот портрет, присмотрись к своему отцу: он и твой герой – примерно ровесники. А потом реши, нужен ли тебе рядом такой человек.

Я начала замечать, что чем лучше становилось материальное положение нашей семьи, тем как-то реже нас стали приглашать в гости. Недавно пришли поздравить с днем рождения давнего друга и по реакции поняли, что нам совсем не рады. А ведь дружим мы с детства… Меня такое, признаться, настораживает. Ведь к нам-то друзья и знакомые по-прежнему заходят, когда хотят, без приглашений. Как себя вести – не понимаю.

Причина, мне кажется, и проста, и неприятна – зависть. Тем, кто завидует благополучию, обычно неловко встречать преуспевающих знакомых на “собственной территории”. Но раз к вам друзья продолжают заходить, то эмоциональная привязанность у вас, скорее всего, осталась. Если тебе важно сохранить давние отношения, то к неожиданным визитам старайся относиться спокойно. А еще лучше – постепенно введи в практику встречи на “нейтральной полосе”.

Мама меня очень любила, а когда мне исполнилось шесть, она вышла замуж, родилась моя сестра и на меня перестали обращать внимание. В разных кружках я всегда стремилась стать самой лучшей, надеялась, что дома похвалят. Но вместо этого только и слышала, что я – бездарная. В детстве я была гадким утенком, со временем превратилась в лебедя и в стерву-разрушительницу. Вокруг меня теперь толпы поклонников – цветы дарят, подарки. В любовники выбираю мужчин серьезных, влиятельных. И никого не люблю. Жизнь теряет смысл. Что делать?

Единственное, что ты можешь сделать, – это изменить отношение к родителям. И к своему детству: оно в прошлом, его не вернешь, а ты сама уже взрослый и самодостаточный человек! Да, родители были заняты своими проблемами, но именно благодаря их невниманию у тебя и сформировался твой бойцовский характер. К тому же, я уверена, родители даже не представляют себе размеров твоей боли и обиды. Поэтому пытаться им что-то доказать или каким-то образом отомстить – совершенно бессмысленно. Прекрати сводить с ними счеты. И не пытайся “переиграть” семейные ситуации. Этим ты вредишь самой себе. И разрушаешь не других, а прежде всего – себя! Когда ты это поймешь, то и твои отношения с мужчинами изменятся. Вот увидишь.

После рождения сына я еще в декретном отпуске, а проблема моя в том, что муж мне ни в чем не помогает – ни эмоционально, ни физически. А на мои просьбы отвечает: “Это твои прямые обязанности, у меня к тебе жалости нет”. На сына – ноль внимания, денег практически не дает. Друзей и футбол не забывает, а мы – как бесплатное приложение… Я пробовала уйти, но ведь сыну нужен отец, да и на алименты не проживешь. Я все еще надеюсь, что муж изменится, но, чуть что, он предлагает мне собрать вещи… Пытаюсь жить с помощью валерьянки, бега по вечерам, работы над диссертацией. Все время говорю себе: “Будь смелее, красивее, независимее”. И хочу быть со своим мужем… Может, я что-то делаю не так?

Единственное твое “не так” – это надежда на то, что муж изменится. Понятно, что страшно срываться с места и жить с малышом почти без денег, но не обязательно это делать завтра – наоборот, пока лучше не провоцировать мужа на ссоры. Потому что самое важное для тебя сейчас – выбрать свое конкретное будущее. Посмотри реальности в глаза. Твоему сыну нужен не физиологический отец, который вас обоих просто игнорирует, а тот, с кого можно брать пример, кто будет его воспитывать. И ты молодец, что держишь себя в форме. Готовься к переменам. Декретный отпуск кончится, вокруг опять будут коллеги, интересные люди, и ты сама увидишь, что на твоем муже свет клином не сошелся. Не стоит растрачивать жизнь на тех, кто тебя не стоит. А твой муж, боюсь, из их числа.

Таким образом, в процессе психотерапии клиент все более свободно раскрывает личные, сокровенные стороны своего Я. Кроме того, эмпатическая реакция психотерапевта помогает клиенту почувствовать, что его понимают. Эти взаимодействующие аспекты психотерапии еще более укрепляют психотерапевтические отношения и усиливают мотивацию к сотрудничеству со стороны клиента, а также создают позитивную психотерапевтическую атмосферу. То, что называют вовлеченностью психотерапевта, становится более очевидным и подкрепляет усилия как психотерапевта, так и клиента.

На этой фазе психотерапии клиент начинает применять некоторые знания, полученные на предыдущих сеансах, и лучше понимать самого себя. Идеи, возникшие ранее, могут дополняться, наглядно подтверждаться, ставиться под сомнение и пересматриваться. Возможно применение метода проигрывания ролей и использование домашних заданий. Прежние формулировки проходят более тщательную проверку, а новые приемы испытываются в течение более продолжительного периода времени. Во многих отношениях средняя фаза психоте рапии — это самая продолжительная ее часть и, наверное, наиболее важная в смысле масштабов происходящих изменений. Хотя удачное начало психотерапии действительно предвещает успех на последующих сеансах, стопроцентной гарантии нет, а более глубокое рассмотрение некоторых проблем может привести к возникновению новых затруднений. Например, как говорилось ранее, на первых сеансах психотерапевт может воздержаться от интенсивных расспросов и попыток исследования проблемы, пока она не станет более понятной и не сфор мируются позитивные психотерапевтические отношения.

Поэтому клиент может столкнуться с вопросами, которые ранее существовали лишь в мыслях психотерапевта. Например, психотерапевт поделится с клиентом своими наблюдениями и отметит его реакцию. Или он прокомментирует ложные представления, убеждения и неадаптивное поведение клиента. В подобных случаях психотерапевт, очевидно, играет активную роль, и диалог между двумя участниками психотерапии, как правило, также активизируется.

Объяснить то, как на этой стадии психотерапевтического процесса психотерапевт использует свои наблюдения и гипотезы, возникшие на предыдущих сеансах, помогут несколько гримеров. Рассмотрим следующий случай. Клиент во время сеансов постоянно отводит взгляд и не смотрит психотерапевту в лицо. Хотя при обсуждении социальных и профессиональных неудач клиент вообще не упоминал об этой своей особенности как об одной из проблем, психотерапевт рассматривает отведение взгляда как поведенческий стереотип, вероятно, связанный с трудностями клиента. Однако поскольку преждевременные комментарии на эту тему могут смутить клиента, лучше отметить эту особенность, однако воздержаться от каких-либо высказываний и вопросов, пока клиент не привык–ет к психотерапевтической ситуации. Тем не менее на каком-то этапе психотерапевт все же должен прокомментировать его поведение.

Комментируя или привлекая внимание к каким-либо личностным особенностям или особенностям поведения клиента, которые кажутся дезадаптивными, психотерапевт должен Предвидеть последствия своих слов. Как уже подчеркивалось, чрезвычайно важно, как будут сформулированы и произнесены эти потенциально провокационные или критические замечания. Если рассматриваемое поведение вызывает у пациента чувство особого стеснения или собственной неполноценности, необходимо, чтобы комментарии или вопросы не предлагались преждевременно, когда клиент еще не готов к столкновению лицом к лицу со свой проблемой, даже при поддержке психотерапевта. Поэтому психотерапевт должен правильно выбрать время для подобного вмешательства. Нельзя и неоправданно затягивать психотерапевтическое вмешательство. Игнорировать возможность вмешательства или оттягивать этот момент — не лучше, чем действовать опрометчиво. Необходимы прочные психотерапевтические отношения, точная оценка состояния клиента, умение интерпретировать, комментировать и задавать вопросы так, чтобы при этом проявлять понимание и стремление оказать помощь. Это не всегда просто, однако данное умение и отличает опытного психотерапевта.

Психотерапевт также должен отмечать необъяснимые пробелы в информации, предоставляемой клиентом на первых сеансах, а также любые вопросы, в ответах на которые клиент всячески избегает подробностей. Если во время первой беседы нет острой необходимости исследовать эти темы, к ним можно вернуться на одном из следующих сеансов, когда это покажется уместным. Клиент, к примеру, обсуждая прошлые события, упоминает о том, что он бросил колледж, разорвал отношения со своей девушкой или был дважды женат, однако при этом он пытается уйти от подробностей. Такие темы, как правило, нуждаются в более глубоком исследовании, направленном на выявление определенных поведенческих стереотипов, которые ведут к неудачам или негативным последствиям а также на полное выражение клиентом подавленных чувств и переживаний. Если клиент говорит, что его исключили из колледжа по причине плохой успеваемости, и в его рассказе пси хотерапевта ничего не настораживает, дополнительные объяснения могут не понадобиться. С другой стороны, если он сообщает о своем уходе из колледжа после двух лет успешного обучения, а затем тут же меняет тему разговора или дает ук лончивый ответ на вопрос психотерапевта, данное обстоятельство, скорее всего, весьма значимо. Если клиент по собствен ной инициативе не упоминает о нем в течение следующих сеансов, психотерапевт должен подумать о причинах такою поведения и решить, когда целесообразно поднять эту тему. Учебные заведения бросают по разным причинам, и о некото рых из них люди говорят не стесняясь. Однако о таких причинах, как мошенничество, кража в раздевалке, сексуальное насилие, беременность, человек старается умолчать, а они могут существенно повлиять на его адаптацию.

Сказанное выше не следует интерпретировать как призыв к тщательному исследованию всего того из биографии клиен та, о чем ему не удалось подробно рассказать на первом сеан се. Как указывалось ранее, в подробном жизнеописании нет необходимости, и психотерапевт должен сосредоточить вни мание на темах, имеющих непосредственное отношение к проблеме клиента и к его современной жизненной ситуации. Есть темы, которых клиент долго избегает, всячески стараясь уклониться от их обсуждения. Они не всегда оказываются настолько существенными, как представлялось, а на последующих сеансах может обнаружиться более важная информация.

Потенциально возможные проблемы в процессе психотерапии

Даже если начало психотерапии было удачным, впоследствии ситуация может измениться, и время от времени, как правило, возникают определенные проблемы. Это одно из обстоятельств, делающих необходимым гибкий подход и корректировку действий психотерапевта в соответствии с меняющейся ситуацией. В жизни клиента может произойти что-то очень важное для «его и заслонить собой все другие переживания, включая и те, которые имеют отношение к психотерапии. Психотерапевт должен обращать внимание на подобные изменения и их влияние на клиента. В этом разделе рассматриваются некоторые виды проблем, которые могут возникнуть в процессе психотерапии.

Мы уже останавливались на проблемах пропуска и отмены сеансов, поэтому здесь их обсуждение будет кратким. Как и на первых сеансах, пропуски и отмены должны получать свое объяснение. Если клиент не может дать правдоподобное объяснение, психотерапевту следует рассматривать данное поведение как проблему и пытаться понять его причины. В целом пропуски можно считать признаком неудовлетворительной психотерапевтической работы. Если психотерапевт сможет понять, что именно идет не так как надо, и соответствующим образом изменить ситуацию, проблему можно будет решить. Если это невозможно, психотерапевту, скорее всего, придется обсудить данный вопрос с клиентом и попытаться выяснить причины его поведения. При этом психотерапевт должен стараться избегать критики и упреков. Он может, к примеру, сказать:

За последние несколько недель вы не раз пропускали наши встречи. Возможно, на психотерапевтическом сеансе происходит что-то, что вас беспокоит или огорчает, поэтому вам не хочется сюда идти. Ваши чувства по поводу психотерапии очень важны.

Если клиент отвечает на подобные вопросы, возникшую проблему можно обсудить и разрешить. Если же клиент отказывается признавать наличие каких-либо неудобств и настаивает на прежних объяснениях, которые кажутся неудовлетворительными (например, забыл, был занят чем-то другим, не взял с собой часы), ситуация осложняется, и у меня нет готового ответа на вопрос, как ее разрешить. Я склонен истолковы вать подобное поведение как следствие недостаточной вовлеченности пациента из-за неудачных действий психотерапевта; прогноз в такой ситуации, по моему мнению, неблагоприятен. Если это происходит сравнительно рано (на 4-7-м сеансе), вероятность преждевременного ухода пациента, как мне кажется, весьма высока. Если же это происходит позже, можно предположить наличие у клиента желания завершить психотерапию, либо потому что психотерапия зашла в тупик, либо потому что клиент достиг всего, на что он рассчитывал. В последнем случае клиент может ждать решения психотерапевта об окончании психотерапии, не желая самостоятельно поднимать это вопрос.

Любое подобное поведение клиента является своего рода сигналом для психотерапевта. Оно привлекает внимание к тому факту, что клиент не выполняет предписанную ему роль в психотерапевтических отношениях. Психотерапевт не может позволить себе проигнорировать эти поведенческие сигналы и должен попытаться отреагировать максимально эффективно, чтобы выявить их причины. В случае пропусков на поздних этапах психотерапии (примерно после седьмого сеанса) психотерапевту следует серьезно рассмотреть возможность того, что клиент получил от психотерапии максимум, однако не в состоянии ясно выразить свое мнение об отсутствии необходимости в дальнейших встречах. По разным причинам психотерапевт может уклоняться от окончания работы с клиентом, особенно если психотерапия проходила гладко и ее результаты позитивно оцениваются психотерапевтом. Более подробно тема завершения психотерапии будет рассмотрена в следующей главе, однако здесь стоит подчеркнуть, что вопросы, связанные с окончанием психотерапии, могут возникнуть на любой ее стадии. Если у клиента наблюдается стойкое улучшение состояния и прежде он регулярно являлся на все сеансы, пропуск следует оценивать как можно более объективно. Психотерапевт должен серьезно рассмотреть вероятность того, что клиент удовлетворен результатами психотерапии, и, возможно, вынести на обсуждение вопрос о ее завершении.

Другая проблема, которая может возникнуть, — изменение темпов улучшения состояния клиента в процессе психотерапии. При психотерапии редко происходит равномерное улучшение с равноценными достижениями каждую неделю. На основе того небольшого количества исследований, которые были проведены к настоящему времени, можно сделать вывод о том, что наиболее существенные изменения достигаются на первых восьми сеансах (Garfield, 1986, 1994с; К. Howard et al., 1986). К восьмому сеансу приблизительно у половины пациентов наблюдается улучшение состояния, и более половины клиентов, так или иначе, завершает психотерапию на этом этапе. Однако в то же время многие не добиваются такого существенного улучшения и продолжают принимать участие в психотерапии. То есть изменения в состоянии клиентов происходят по-разному, и представления клиентов о психотерапевтическом процессе, зависящие от этих изменений, также различны.

В некоторых случаях в начале психотерапии клиент проявляет большой интерес и воодушевление, которые затем постепенно ослабевают. Это может объясняться завышенными ожиданиями в отношении темпов изменения своего состояния, ошибками, недочетами со стороны психотерапевта, неправильным восприятием клиентом происходящего или некоторыми событиями за пределами клинической ситуации. При таком изменении поведения клиента психотерапевту следует выявить факторы, его определившие. Поскольку некоторые клиенты замалчивают информацию, которая, с точки зрения психотерапевта, имеет большое значение или, с точки зрения клиента, демонстрирует его несостоятельность, психотерапевт должен по крайней мере спросить, не вызвано ли изменение в поведении клиента какими-то недавними событиями (например «Мне кажется, что в вашей жизни недавно что-то произошло. Вы выглядите несколько подавленно и менее активны, чем обычно»). Если клиент уклоняется от предоставления подобной информации, психотерапевт может при необходимости высказать свои предположения, сославшись на какие-то события в жизни клиента или на его переживания, связанные непосредственно с психотерапией или психотерапевтом (например: «У вас возникли какие-то новые проблемы с вашим сыном?», «Возможно, на последних сеансах произошло что-то, что вас огорчило?»).

В подобном диалоге психотерапевт может попытаться выяснить причины изменений поведения клиента. Однако, если конечно, психотерапия не зашла в тупик вследствие серьезного нарушения психотерапевтических отношений, психотерапевту не следует быть излишне упорным в своих расспросах. Они не должны превращаться в формальный допрос. Вопросы должны отражать восприимчивость психотерапевта к чувствам клиента и искреннюю заинтересованность в оказании ему помощи. Если клиент уклоняется от ответов, психотерапевт может просто обратить его внимание на этот факт и перейти к другим темам.

Одни клиенты не склонны открыто выражать свое недовольство психотерапией, то есть по существу противостоять психотерапевту, другие же менее щепетильны и сдержанны, и несколько примеров, иллюстрирующих такое поведение, приведено в предшествующих главах. Ни одному психотерапевту не понравится критика в свой адрес или негативная обратная связь со стороны клиента, однако каждый психотерапевт должен быть готов к такой реакции. Кроме того, довольно трудно всегда оставаться невозмутимым и бесстрастным, хотя профессиональный долг психотерапевта — стремиться к этому. Однако критические замечания и даже внешне безобидные вопросы клиента — важнейший источник информации, нередко позволяющий выявить какие-то проблемы, связанные с психотерапией. Такие замечания и вопросы отражают личностные особенности клиента, и хотя они могут иметь отношение к проблемам, заставившим клиента обратиться к психотерапевту, их следует рассматривать как актуальные проблемы психотерапии — проблемы, преодоление которых является необходимым условием успешного продолжения психотерапии. Психотерапевт должен реагировать, сосредоточивая внимание на актуальных проблемах психотерапии, таким образом,

чтобы у клиента не создалось впечатления, что, обращая внимание на его недостатки, психотерапевт мстит за прозвучавшую критику.

Следовательно, критические замечания и вопросы необходимо тщательно исследовать вместе с клиентом. Задача здесь состоит не в выявлении недовольства клиента психотерапией, в том, чтобы выяснить суть проблемы и найти способ ее разрешения. Например, иногда клиенты мне говорят, что психотерапия им не помогает или не разрешает их проблемы, или просто спрашивают, сколько еще потребуется сеансов, чтобы им стало лучше. Очевидно, что психотерапевт должен предоставить клиенту возможность выразить свое неудовлетворение и свою озабоченность. Если переживания клиента связаны с недопониманием ситуации, разъяснения психотерапевта помогут разрешить возникшее недоразумение. В некоторых случаях вопросы клиента действительно обусловлены недостатком информации и не имеют психодинамического подтекста. Так, человек, собирающийся переехать в другой город, может спросить о том, сколько сеансов потребуется для достижения улучшения, и этот вопрос будет вполне уместен, учитывая дату его переезда.

В более трудных случаях, когда такие вопросы и критические замечания отражают межличностные проблемы клиента, психотерапевт должен их медленно и осторожно исследовать. Я бы сначала выразил в подходящих выражениях понимание испытываемого клиентом разочарования из-за отсутствия признаков изменений и попросил бы его поделиться своими чувствами. Я бы постарался показать, что понимаю его чувства по поводу того, что изменения происходят медленнее, чем ему бы хотелось, и спросил бы, чего он надеялся достичь к этому времени (например, к четвертому или пятому сеансу). Если бы клиент не был слишком разочарован и просто ждал обнадеживающих слов, разговор можно было бы вести в рационально-деловом ключе. Клиенту можно сказать, что психотерапия находится лишь на начальном этапе, а пересмотр ситуации возможен лишь в дальнейшем, на последующих сеансах. В этом случае можно указать точно количество сеансов (например, 3, 4 или 5). Кроме того, если клиент ожидает ободрения и поддержки сверх того, что представляется обоснованным, это можно отметить, а затем обсудить с точки зрения проблем клиента.

Если клиент более критичен в отношении психотерапии или психотерапевта, чем в описанных выше случаях, или его критика беспочвенна, разрешить проблему бывает сложнее. Психотерапевт должен сохранить спокойствие и оценить обоснованность жалоб клиента. Если они обоснованны, психотерапевту следует признать это и попытаться объяснить происшедшее. Психотерапевт, к примеру, мог быть излишне оптимистичен, прогнозируя темпы улучшения, или клиент неправильно истолковал сказанное психотерапевтом на первом сеансе. Если в ходе подобного обсуждения проблема улаживается, психотерапия может продолжаться, хотя психотерапевт в дальнейшем должен учитывать возможность такого рода инцидентов. Однако, если пациент критикует психотерапию в довольно враж / дебном тоне и признаки враждебности были и на прежних сеансах, психотерапевт должен рассматривать подобное пове дение как важную часть проблем клиента вне психотерапев тического кабинета. Такая интерпретация поведения клиента означает реальную конфронтацию с ним, однако она является необходимым условием достижения каких-либо позитивных изменений. Попытки разрешить эту проблему принесут больше, чем ее игнорирование или даже избегание. В дальнейшем возможны повторные столкновения, от которых не приходится ждать психотерапевтического эффекта. Один из вариантов диалога, направленного на разрешение подобной проблемы, представлен ниже.

Клиент. Интересно, когда наконец психотерапия начнет приносить пользу? Я хожу на сеансы, но ничего не происходит.

Психотерапевт. Вы разочарованы тем, что улучшение наступает медленнее, чем вы ожидали, так?

Клиент. Да. Все, что мы делаем, это разговариваем, причем го ворю в основном я. Я не понимаю, как это может по мочь.

Психотерапевт. Было бы неплохо, если бы вы пояснили, как вы представляли себе психотерапию.

К л и е н т . Ну я думал, что вы поможете мне улучшать мое… поможете лучше себя чувствовать, а вы ничего не сделали, и я чувствую себя все так же.

Психотерапевт. Итак, вы говорите, что я действую не так, как вы ожидали, да?

Клиент.     Да, это правда.

Психотерапевт. А чего вы от меня ожидали?

Клиент. Ну вы могли бы рассказать мне, почему другим людям везет, а я всегда в проигрыше.

Психотерапевт. Из ваших слов следует, что вы раздражены, поскольку психотерапия идет не так, как вы хотели, и вы играете не ту роль, на какую рассчитывали.

Клиент.     Да. Наверное, это так.

Психотерапевт. Хорошо, давайте проанализируем ситуацию. Вы надеялись или желали, чтобы я вел психотерапию так, как предпочли бы вы, а не так, как я описал вам ее ранее. Иными словами я вел себя не так, как вы хотели, и поэтому вы на меня рассердились. Интересно, то же самое происходит и в повседневной жизни?

Клиент.     Что вы имеете в виду?

Психотерапевт. Я имею в виду то, что происходящее здесь, между нами, может в действительности повторяться в ваших отношениях с другими людьми. Если вы хотите, чтобы люди реагировали на вас определенным образом, а они этого не делают, это вас раздражает — так же как и здесь. И когда люди чувствуют в вас это раздражение, они стараются избегать общения с вами.

Клиент (пауза). Возможно, это иногда происходит, некоторые люди слишком чувствительны, и всем не угодишь, но я не думаю, что это все объясняет.

Психотерапевт. Да, ноне кажется ли вам, что об этом стоит поразмышлять? Если то, что я сказал, небезосновательно, мы можем сосредоточить наше внимание на чем-то весьма важном.

Этой гипотетической ситуацией я попытался проиллюстрировать один из вариантов поведения психотерапевта при возникновении проблем в ходе психотерапии. Клиент делает критические замечания, касающиеся психотерапии, а психотерапевт говорит о предполагаемых скрытых чувствах клиента. Это приводит к выводу о том, что желания клиента не исполняются, а ожидания не оправдываются, хотя они и безосновательны. Это вызывает гнев, который направляется на других людей. Затем психотерапевт пытается связать этот стереотип поведения с некоторыми затруднениями, которые испытывает клиент. Этот переход к обсуждению проблем самого клиента, если его удается осуществить, весьма конструктивен. В реальной жизни такого рода быстрый переход не всегда эффективен, а в некоторых случаях психотерапевт начинает восприниматься как противник, защищающийся от клиента или критикующий его. Ситуация при этом осложняется, и клиент нередко бросает психотерапию. Однако игнорирование таких проблем ни к чему хорошему не приводит, поскольку при этом клиент также может прервать психотерапию.

Прежде чем завершить этот раздел, я бы хотел сказать несколько слов о влиянии кризисных и другого рода значимых событий в жизни пациента на психотерапевтический процесс. Несмотря на наличие у психотерапевта конкретного психотерапевтического плана, если в жизни клиента происходит кризис или трагедия, они тут же должны стать главной темой обсуждения. Несчастный случай, потеря любимого человека, угроза развода, потеря работы — все это примеры травматических событий, которые в первую очередь заслуживают внимания психотерапевта. Иногда кризис можно преодолеть, если позволить пациенту излить свои чувства, ободрить или поддержать его, а также разработав стратегии поведения. После успешного разрешения кризисной ситуации внимание можно переключить на другие вопросы.

Большинство клиентов, обращающихся за психотерапевтической помощью, беспокоит характер и серьезность их проблем. Поэтому целесообразно уделить внимание данным темам и сделать предварительный прогноз. Это довольно деликатный вопрос, поскольку наши знания и прогнозы далеки от совершенства. Тем не менее мы может опираться не только на клинический опыт, но и на научно-исследовательские данные, стремясь предоставить максимально объективную и достоверную информацию. Не следует обещать больше того, что можно выполнить, но не стоит быть и неоправданно пессимистичными. Кроме того, при необходимости следует соглашаться с тем, что некоторые вещи для вас неясны, признавать свою неспособность дать точную оценку или однозначный прогноз. Имеет смысл воздерживаться от принятия важных решений или отложить их при отсутствии всей необходимой информации. Если это кажется разумным, можно назначить дополнительную беседу. Я также иногда воздерживаюсь от прогнозов и решений, откровенно признаваясь клиенту в том, что я не в состоянии сказать что-либо определенное по результатам первого сеанса и что это лучше сделать через три-четыре встречи. Очевидно, решения психотерапевта во многом зависят от конкретного клиента.
Психотерапевт также должен кратко объяснить пациенту, что будет происходить во время психотерапии. Разговор или вербальная коммуникация составляет значительную часть психотерапии, но психотерапия — это нечто большее, чем простой разговор. Важно подчеркнуть такие моменты, как откровенность и конфиденциальность.

Клиенту можно сказать, что психотерапевтическая ситуация отличается от большинства других ситуаций и что в интересах пациента открыто выражать свои чувства и переживания. Обсуждение этого вопроса может помочь в дальнейшем Другие, более специфические особенности психотерапии, о которых можно упомянуть, определяются характером проблем клиента. В случае фобического расстройства, если психотерапевт сочтет необходимым рассмотреть возможность использования систематической десенсибилизации, можно коротко описать эту процедуру. Если возможно использование метода релаксации, то излагается суть этой процедуры. Методы, которые могут использоваться, рассматриваются как предварительный, а не окончательный вариант лечения. Цель сообщения такой информации — дать пациенту некоторые представления о предстоящем лечении, снизить неопределенность и скорректировать нереалистичные ожидания. Еще одно преимущество состоит в том, что, описывая процесс психотерапии, психотерапевт демонстрирует свое понимание проблемы и способность предпринимать шаги по ее разрешению. Это создает у пациента уверенность в возможностях психотерапевта и вселяет в него надежду на получение помощи. Разумеется, психотерапевт не должен обещать того, что он не в состоянии выполнить.

Психотерапия подразумевает, а в действительности и требует сотрудничества психотерапевта и клиента. Хотя при психотерапии психотерапевт играет активную, ведущую роль, необходимо, чтобы и клиент занимал активную позицию. Дело не только в том, что клиент должен рассказывать психотерапевту о своих проблемах и получать от него советы. Клиент должен хотеть обсуждать важные личные темы, мысли и чувства, даже если они его огорчают, и серьезно реагировать на объяснения, вопросы и рекомендации психотерапевта. Клиент должен быть открыт в том, что касается его впечатлений и чувств, включая и те, которые имеют отношение к психотерапии и к психотерапевту. Более того, работу над своими проблемами следует продолжить и вне кабинета психотерапевта, и это следует подчеркнуть. Если пациент стремится к изменениям, то ему следует сотрудничать с психотерапевтом для достижения этих изменений.

Мы перечислили некоторые из существенных особенностей психотерапии, которые необходимо разъяснить клиенту, чтобы подготовить его к участию в психотерапевтическом процессе. Тогда клиент вряд ли будет удивляться происходящему, а вероятность преждевременного прекращения психотерапии снизится. Более того, если то, что клиент узнал о психотерапии, ему не нравится, лучше, чтобы этот вопрос был улажен до начала непосредственно психотерапевтической работы. Имея точную информацию о психотерапии, клиент может выбрать, продолжать психотерапию или обратиться в другое место.

С этой целью психотерапевт должен эффективно провести беседу. Следует не только получить информацию о проблемах клиента, об истории их возникновения и о любых связанных с ними факторах, но и поинтересоваться, почему клиент обратился за помощью именно сейчас или почему именно сейчас его направили к психотерапевту. Возможно, произошло что-то особенное? Эта информация позволит кое-что узнать о мотивации клиента в отношении психотерапии. Возможно, к примеру, что клиент обратился к психотерапевту, потому что его ; жена угрожает разводом, если он этого не сделает. Если это так, то что думает клиент о сложившейся ситуации? Если же клиент принял решение самостоятельно, то почему он сделал это именно сейчас, особенно если проблема возникла достаточно давно. Я вспоминаю пациента, обратившегося ко мне много лет назад после полного, но безрезультатного медицинского обследования в одной из известных клиник. Несмотря на его жалобы соматического характера, врачам не удалось обнаружить каких-либо физических отклонений. Наконец пациент решил, впрочем, без особого энтузиазма, дать шанс психотерапевту.

Нелишне расспросить пациента о его взглядах на собственные затруднения. Есть ли у него собственная точка зрения, почему он столкнулся именно с такими проблемами или как именно они возникли? Иногда взгляды клиента весьма информативны и помогают уточнить сложившееся о нем впечатление. Они также могут повлиять на выбор психотерапевтической стратегии. Если клиент убежден, что он жертва обстоятельств, мы сделаем один вывод. Если же он уверен в том, что его симптомы тесно связаны с наследственностью, злым роком или плохим гороскопом, мы сделаем другой вывод.
По мере окончания вводной беседы психотерапевт пытается синтезировать полученную информацию и свои наблюдения. Он выносит по крайней мере гипотетическое суждение о человеке как о потенциальном психотерапевтическом клиенте. При этом он взвешивает позитивные, негативные и неопределенные черты личности клиента, объединяя их в некой формулировке, касающейся психотерапии. Этот процесс непросто описать, однако я все же сделаю несколько замечаний. Психотерапевт как бы делает про себя примерно такие выводы.

Проблемы этого клиента довольно серьезны; я не уверен, что психотерапия ему поможет. Я склонен отправить его на консультацию к другому специалисту.
Этот клиент, по-видимому, неуверен в себе, но он, несомненно, обладает высоким интеллектом и мотивирован к участию в психотерапии. Он вызывает симпатию и искренен, Я уверен, что смогу с ним работать и добьюсь положительных результатов.
Проблемы, описанные этим человеком, не очень серьезны, однако он крайне зависим. Это, очевидно, затруднит психотерапию.
Проблема здесь носит ситуативный характер и может быстро и успешно разрешиться за несколько сеансов. Оба участника стремятся получить помощь, вызывают симпатию и, скорее всего, в состоянии справиться с ситуацией.

Эта девушка переживает недавний разрыв отношений со своим молодым человеком. У нее депрессия, по меньшей мере умеренная, которая случается уже не первый раз. Она искренне хочет пройти психотерапевтический курс, однако для оценки глубины депрессии и возможности оказания реальной помощи целесообразно провести несколько пробных сеансов.

Рассуждая подобным образом, психотерапевт приходит к окончательному решению в том, подходит ли клиенту психотерапия. Психотерапевт может предложить обратиться к иному источнику помощи, направить клиента к другому специалисту, принять его на обычных или особых условиях. Если психотерапевт приходит к выводу о необходимости психотерапии, заключительную часть вводной беседы он должен посвятить информированию клиента о предстоящей психотерапии.

Иногда после обсуждения с пациентом его проблем и причин обращения за помощью все же трудно понять, следует ли проводить с ним психотерапию. Одна женщина, обратившаяся ко мне по рекомендации одного из моих бывших пациентов, заявила, что у нее проблемы в браке. После того как она описала целый ряд конфликтных ситуаций, я сделал вывод о том, что реального улучшения отношений можно добиться только в том случае, если в психотерапии будет участвовать и ее муж. Поэтому я сообщил, что курс психотерапии будет иметь смысл только при участии обоих супругов. Клиентка выразила сомнение в том, что ее муж согласится с этим условием, поскольку он был против ее обращения к психотерапевту и не знал о ее встрече со мной. Однако она пообещала обсудить с ним этот вопрос и позвонить. Вскоре он позвонила и сказала, что муж неохотно согласился увидеться со мной, и мы назначили встречу. Однако в последний момент он отказался прийти, и клиентка пришла одна. Взвесив все за и против, я решил не продолжать наши сеансы. Хотя у этой женщины были серьезные проблемы в браке, я посчитал, что индивидуальная психотерапия — не лучшее средство для их преодоления; напротив, она могла привести к возрастанию напряженности. Если проблемы имеют отношение к обоим супругам, выносить суждения на основе свидетельств только одной стороны весьма рискованно.
?

Значительное число пациентов является лишь на первый сеанс и, таким образом, сразу завершает психотерапию (Gar-field, 1994с). От продолжения психотерапии чаще отказываются менее образованные, хуже финансово обеспеченные, относящиеся к иной, нежели европеоидная, расе пациенты (Vessey & Howard, 1993). Хотя эти выводы основаны на данных широкомасштабных эпидемиологических опросов и, естественно, неприменимы ко всем представителям вышеназванных групп, психотерапевт должен по крайней мере помнить о них на начальном этапе психотерапии.

Если пациент уже участвовал в психотерапии, стоит узнать, как именно она проходила и с каким результатом завершилась. Так психотерапевт сможет отметить все существенные отличия используемого им метода психотерапии. Например, однажды я согласился встретиться с женщиной, имевшей неудачный опыт «психоанализа». Поскольку ее муж был врачом, а сама она была хорошо образованным человеком, я принял ее слова на веру. Только на одном из последних психотерапевтических сеансов обнаружилось, что ее «психоанализ» состоял всего из шести сеансов. В другой ситуации я согласился вести пациента своего коллеги, который уходил из нашей клиники. Этот пациент посещал психиатра более полутора лет без каких-либо заметных изменений. Я попытался продолжить психотерапию 1 с того места, на котором ее завершил мой предшественник. Записи прежнего психотерапевта были весьма лаконичны, и после обсуждения с пациентом ухода его психотерапевта и характера имеющихся проблем я приступил к проведению психотерапии. Примерно после пяти сеансов пациент выразил неудовольствие по поводу моей манеры ведения психотерапии, заметив, что она отличается от стиля его прежнего психотерапевта. Хотя здесь имели значение и другие факторы, полагаю, что мы смогли бы быстрее разрешить это недоразумение, если бы я выяснил представления пациента о прошедшей психотерапии, а затем обсудил бы с ним свой собственный подход. В конечном счете мы пришли к взаимопониманию, однако это было непросто, и на это было потрачено некоторое время.

Прежде чем завершить этот раздел, мне бы хотелось затронуть еще две проблемы. Некоторые проведенные мной исследования убедили меня в том, что ожидания психотерапевта могут не совпадать с ожиданиями клиента, и лучше выяснить представления последнего, чем строить о них догадки (Affleck & Garfield, 1961; Garfield & Wolpin, 1963). Психотерапевты, к примеру, всегда прогнозировали более продолжительную психотерапию, чем она оказывалась в действительности, тогда как клиенты были более точны в своих предположениях. Клиенты, с другой стороны, могли ошибаться относительно других аспектов психотерапии. В одном из исследований почти половина кандидатов на участие в психотерапии полагала, что психотерапевтический сеанс длится не более 30 минут, а треть этих пациентов надеялась достичь улучшения состояния или полного выздоровления уже через два сеанса (Garfield & Wol-pin, 1963). Подобные ожидания целесообразно обсудить прежде, чем возникнут какие-либо недоразумения.

Последнее, о чем я хотел бы здесь упомянуть, это то, что, даже осознавая особенности клиента, мы не можем принимать слишком многое как должное. С клиентами, обладающими невысоким социально-экономическим статусом и низким уровнем образования, мы должны быть уверены в том, что язык, которым мы комментируем психотерапевтический процесс, понятен, и уточнять их ожидания. Иногда направленные к психотерапевту люди представляют психотерапию как медицинскую процедуру, приравнивая ее к психиатрическому лечению. В подобных случаях крайне важно объяснить и уточнить ситуацию. Иногда своими ожиданиями нас удивляют даже хорошо образованные люди, обладающие высоким интеллектом. В конце вводной беседы с интеллигентной, экспрессивной женщиной, имевшей образование на уровне колледжа, я счел необходимым уведомить ее о том, что, вопреки ее ожиданиям, какими я их себе представлял, психотерапия будет краткосрочной, вероятно, не более 12 сеансов. Не знаю почему, но у меня сложилось впечатление, что она рассчитывает на длительную психотерапию. К моему удивлению, оказалось, что она планировала посетить лишь пять сеансов. Очевидно, что подобные вопросы следует обсуждать в самом начале психотерапии.

Личность пациента и его манера взаимодействия с психотерапевтом также представляют собой важный предмет оценки во время первой беседы и имеют существенное значение. Например, сообразителен пациент или медлителен, энергичен или флегматичен, винит себя или других, требователен или непритязателен — все это особенности, которые необходимо оценить, имея в виду то, как пациент будет вести себя на психотерапии и какие в связи с этим возможны затруднения. Важна также способность пациента выражать свои чувства и обсуждать вопросы личного характера. Легко ли получить от пациента информацию? Драматизирует пациент незначительные события или, наоборот, замалчивает важные темы?

Пациенты отличаются друг от друга, у каждого свои сильные и слабые стороны, свои достоинства и недостатки. У психотерапевта также есть свои вкусы в отношении пациентов. Психотерапевты предпочитают симпатичных пациентов с не очень серьезными расстройствами, обладающих достаточно высоким интеллектом, заинтересованных в психотерапии. В исследовании с участием 13 психотерапевтов, в котором использовались рейтинговые шкалы, обнаружилось, что «на основе рейтинговых оценок можно сделать вывод о том, что в целом психотерапевт предпочитает пациентов с высоким уровнем интеллекта, тревожных, молодых, мотивированных к психотерапии, более или менее осознающих истоки своих затруднений» (Garfield & Affleck, 1961, p. 507). Это и понятно. С такими пациентами приятно работать, а результаты работы, как правило, позитивны. К сожалению, не все люди, имеющие проблемы и обращающиеся за помощью, обладают всеми перечисленными выше свойствами. Тем не менее пациенты, не столь удачливые или наделенные меньшим количеством достоинств, также нуждаются в помощи.

Хотя считается, что психотерапевты предпочитают пациентов с высоким уровнем интеллекта, в литературе не указывается какое-либо пороговое значение IQ, позволяющее участвовать в психотерапии (Garfield, 1986). Кроме того, не все люди с IQ выше 135 пунктов являются желательными пациентами или достигают наилучших результатов. Важны и другие личностные качества. Очень часто в этой связи упоминается мотивация. Позитивно оценивается готовность и способность клиента к сотрудничеству с психотерапевтом. Сопротивление, ригидность, враждебность, напротив, оцениваются негативно и могут создать определенные трудности в формировании психотерапевтических отношений. Крайне пассивные и зависимые пациенты также осложняют психотерапию, но иным образом.

Другие моменты, имеющие значение при оценке сильных и слабых сторон пациента, касаются его жизненной ситуации, положения дел на работе и системы социальной поддержки. Эти факторы влияют на уровень адаптации и клинический прогноз. Конфликты в семье клиента, отсутствие приемлемой работы и чрезвычайно высокие требования со стороны других людей — обстоятельства, осложняющие психотерапевтическую задачу.

Указанные выше вопросы позволяют психотерапевту получить информацию о пациенте и о его поведении в психотерапевтической ситуации; каждый из них дает возможность сделать прогноз о будущем взаимодействии клиента с психотерапевтом. Хотя в процессе дальнейшей психотерапии первичная оценка пациента может корректироваться, именно на ее основе психотерапевт выносит решение о том, подходит ли краткосрочная психотерапия данному человеку. Эта оценка также влияет на ожидания психотерапевта в отношении того, как пойдет психотерапия, какие из ее целей достижимы и какие проблемы могут возникнуть в дальнейшем.
Как уже говорилось, есть три частично совпадающие, но различные характеристики клиента, которые необходимо учитывать и оценивать. Первая — клинический диагноз и степень выраженности психопатологии, особенно в связи с возможностью оказания помощи посредством психотерапии. Вторая — личностные свойства клиента и его стиль взаимоотношений с другими людьми. Третья характеристика, которая может частично совпадать с одной или обеими предыдущими, по существу, касается личного впечатления психотерапевта от пациента. Иными словами, какова реакция психотерапевта на клиента как на человека? Хотя данное обстоятельство на практике учитывается не всегда, оно заслуживает отдельного внимания. Представители психоаналитического направления определяют сильные чувства психотерапевта к пациенту во время психотерапии термином контрперенос. Нет нужды использовать этот термин в строго психоаналитическом значении; однако важно, чтобы психотерапевт осознавал чувства, которые он испытывает к пациенту, и пытался их максимально объективно оценить на начальном этапе психотерапии. Если психотерапевта мучают сомнения личного характера — принять или не принять пациента, — вероятно, лучше направить последнего к другому специалисту или провести дополнительную беседу для вынесения окончательного решения.

Я вспоминаю несколько случаев, когда клинические психологи-интерны и сравнительно неопытные психотерапевты боялись приписанных к ним пациентов. Один психолог-интерн сообщил мне, что боится, как бы на него не напал направленный к нему супервизором пациент. По его описанию, пациент был потенциально опасным молодым человеком мощной комплекции. Из-за страхов интерна я согласился сам посмотреть пациента. К моему удивлению, им оказался небольшого роста развязный подросток, совсем не производящий впечатления агрессивного и опасного человека, — а у меня, надо признаться, нет медалей за отвагу. Тем не менее интерн воспринял пациента именно так и поэтому не подходил для него в качестве психотерапевта.

Одна студентка, у которой я был супервизором, также выразила тревогу но поводу своего пациента. В этом случае им был очень сильный мужчина атлетического сложения, обратившийся в связи со страхом потерять над собой контроль и причинить физический вред своему начальнику. При суперви-зорской поддержке студентке удалось преодолеть свои страхи и добиться позитивных результатов примерно за 16 сеансов. Это был для нее полезный опыт. Однако без советов супервизора все могло бы обернуться не так удачно. Кроме того, следует заметить, что ее впечатления от пациента имели больше объективных оснований, чем впечатления психотерапевта в предыдущем примере.

Еще один случай связан с молодой сотрудницей — младшим социальным работником клиники, в которой я работал. Занимая эту должность, она не могла сказать многого о приписанных к ней пациентах. Однажды она пришла ко мне в ка бинет и попросила обсудить с ней одного параноидного пациента, который, как она откровенно призналась, внушал ей опасения. У нее было несколько других подобных пациентов, однако она не хотела признаваться в своих страхах супервизору. По моему мнению, она и приписанные к ней пациенты не подходили друг другу. В таких ситуациях бывает трудно вынести разумное решение. Однако в других случаях никаких внешних барьеров нет, и задача психотерапевта заключается в том, чтобы самому осознать и оценить свои чувства к пациенту.

Чтобы у читателя не сложилось впечатления, что принимать во внимание необходимо только страх, приведу еще два примера. Ко мне была направлена женщина, имевшая трудности в отношениях с мужчинами. В первую (и последнюю) встречу со мной она, ни на минуту не переставая рыдать, рассказала свою историю. Хотя сознательно я сочувствовал ей, ее манера вести беседу, постоянно плача, заставила меня испытать дискомфорт, и я решил направить ее к другому специалисту, к женщине. Я сообщил ей фамилии трех психотерапевтов, которые, по моему мнению, могли помочь ей больше, чем я.

Последний пример — молодой человек с давними проблемами в адаптации. Большинство его начинаний оканчивались неудачей, у него не было настоящих друзей. В свете имеющейся информации он был не лучшим кандидатом на психотерапию. Однако я согласился посмотреть его в диагностических целях. На первом сеансе поведение молодого человека и его рассказы о своем прошлом совпадали с полученной ранее информацией и выводами, которые я сделал заочно. Тем не менее я почувствовал, что под маской бравады и безразличия кроется стремление к общению и потребность в помощи. На мой вопрос, что он, с его точки зрения, может получить от психотерапии, молодой человек ответил, что он надеется узнать что-то новое, при этом он казался вполне искренним. Так, несмотря на свою уверенность в неблагоприятном прогнозе я счел целесообразным встретиться с ним еще раз, прежде чем вынести окончательное решение. В этом случае на мое решение повлияли некоторые позитивные чувства к клиенту.

Для достижения целей первого сеанса психотерапевт должен быть активен, внимателен и чуток. Ему необходимо точно оценить не только предъявляемые проблемы, степень патологии, сильные и слабые стороны личности клиента, но и собственные реакции на этого клиента, а также свою заинтересованность в работе с ним. Важны также и другие моменты, такие как ожидания клиента и его мотивация к психотерапии; о них мы поговорим далее. Здесь же предметом рассмотрения была личность или личностные особенности клиента, а также реакция на него со стороны психотерапевта.

Поэтому вводная беседа, безусловно, имеет чрезвычайное значение. Психотерапевту важно оценить пациента по множеству критериев. О проблеме или проблемах какого рода сообщает пациент? Насколько серьезны эти проблемы? Насколько заинтересован или мотивирован пациент для сотрудничества с психотерапевтом? Каковы сильные и слабые стороны пациента? Осложняется ли ситуация наличием в жизни пациента определенных стрессов и кризисов? Подходит ли краткосрочная психотерапия для этого пациента и каковы шансы на действительно позитивный исход? Наконец, психотерапевт должен оценить свою собственную реакцию на пациента и перспективы благоприятных психотерапевтических отношений.

Таким образом, психотерапевту необходимо рассмотреть целый ряд разнообразных вопросов, касающихся пациента и будущего психотерапевтического взаимодействия. Ему придется быть особенно внимательным и активным, чтобы в короткий срок оценить всю необходимую информацию. По существу, целью является быстрая и при этом достаточно полная и точная диагностика.
В понятие «диагностика» клиницисты вкладывают разный смысл, в зависимости от их подготовки и приверженности тем или иным теоретическим направлениям. Для одних диагностика — длительный, скрупулезный сбор биографических данных с акцентом на периоде раннего развития. Другие рассматривают диагностику как использование психологических тестов. Поведенческие психотерапевты предпочитают поведенческую диагностику, хотя некоторые из них применяют психологические тесты и рейтинговые шкалы (Swann & MacDonald, 1978). В исследовательских целях и в целях систематизированной регистрации данных имеет смысл с каждым клиентом использовать стандартную диагностическую процедуру. Однако я не думаю, что подобная процедура необходима в повседневной практике краткосрочной психотерапии, особенно если она длительна или предполагает дополнительные расходы; исключение составляют ситуации, когда проблемы клиента крайне серьезны и сложны или когда проведения тщательной диагностики требует третья сторона, оплачивающая лечение. В то же время использование клиентом и психотерапевтом шкал самооценки — вполне реальная процедура.

Мой собственный опыт заставил меня занять критическую позицию в отношении использования в психотерапии психометрических методик. В психотерапии и клинической работе все должно делаться в интересах пациента. Всесторонняя диагностика должна оправдываться объективной необходимостью, поскольку она может повлечь дополнительные расходы и отсрочку самой психотерапии. Поэтому тестирование целесообразно лишь в том случае, если оно облегчит психотерапевтический процесс или сократит время, которое потребуется для психотерапии. Мне неизвестны какие-либо систематические исследования, убедительно доказавшие необходимость тестирования в психотерапии. Таким образом, во вводной беседе с пациентом психотерапевт должен кроме всего прочего решить, желательно ли проведение дополнительной или специализированной диагностики. В условиях клиники, где первым с пациентом общается регистратор, психотерапевт получает некоторую предварительную информацию, которую он может использовать в любых выбранных им диагностических процедурах. Если же первым с пациентом встречается сам психотерапевт, ему приходится полагаться преимущественно на собственные впечатления и наблюдения. Важно подчеркнуть, что первый психотерапевтический сеанс уже является психотерапевтическим сеансом, а не просто сеансом, посвященным диагностике. Как отмечает Хойт (Hoyt, 1995, р. 88), «специалисты, занимающиеся краткосрочной психотерапией, обычно не рассматривают диагностику как самостоятельную процедуру, которую необходимо завершить до начала непосредственно психотерапии; для них диагностика и лечение тесно переплетены». Проводя психотерапию, компетентный психотерапевт не перестает оценивать пациента и психотерапевтическую ситуацию.

В большинстве случаев психотерапевту удается получить необходимую для диагностики информацию в процессе первой беседы. Мы уже вскользь упомянули о том, что важно учитывать во время этой беседы. При отсутствии каких-либо признаков тяжелой патологии или сомнений по поводу личностной целостности пациента предметом обсуждения становятся его жалобы и проблемы, соответствие клинического случая возможностям психотерапии, а также согласие или несогласие участвовать в психотерапии. Однако если диагностические результаты неопределенны или под вопросом остается глубина патологии, необходимо рассмотреть возможность дополнительной диагностики, консультации или направления пациента к другому специалисту. На этом этапе для уточнения диагноза психотерапевт может решиться на использование психологических тестов. Психотерапевт может также счесть целесообразным осмотр пациента неврологом или направление пациента к другому специалисту.
При наличии признаков недостаточной личностной целостности клиента или некой психической патологии решение о начале психотерапии откладывается; вполне может быть, что психотерапия данному человеку не подойдет. Если же подобных сомнений не возникает, психотерапевта должны занимать вопросы, имеющие более непосредственное отношение к психотерапии.

Нет ничего удивительного в том, что психотерапевт должен быть гибким, способным корректировать свои представления и суждения по мере получения дополнительной информации о клиенте. Эффективные психотерапевты адаптируются к требованиям конкретной психотерапевтической ситуации. Очевидно также, что некоторые психотерапевты строго придерживаются системы усвоенных ранее принципов, игнорируя необходимость модификации процедур в соответствии с изменившимися обстоятельствами. Психотерапевты — приверженцы определенных психотерапевтических школ более склонны к этому, чем психотерапевты-эклектики и сравнительно неопытные психотерапевты. Далее мы еще вернемся к этому вопросу.

Подчеркивая необходимость гибкого поведения психотерапевта и, как следствие, возможность изменения точки зрения на проблемы клиента и корректировки предварительного психотерапевтического плана, я не хочу, чтобы в сознании читателей возник образ вечно меняющегося психотерапевта, у которого «семь пятниц на неделе». Напротив, очень важно, чтобы психотерапевт был постоянным, надежным источником надежды и поддержки. Должны присутствовать и последовательность, и непрерывность. Однако это не предполагает ригидность и принуждение клиента придерживаться составленного психотерапевтом плана вне зависимости от того, подходит он или нет. Несмотря на возможность изменения в представлениях о характере необходимой психотерапии, интерес, эмпатия и чуткость психотерапевта должны оставаться неизменными.

Этот принцип можно проиллюстрировать следующим примером. От одной 50-летней женщины внезапно ушел муж. Она, казалось, была крайне подавлена, много плакала и, по-видимому, была в полном отчаянии из-за неожиданного поступка мужа. Создалось впечатление, что ей необходимо оказать поддержку и предоставить возможность излить свои чувства. Пациентка свободно рассказывала о своих переживаниях, и на первых сеансах это приносило пользу. Однако во время следующих двух встреч пациентка изменилась. Она уже не выглядела огорченной и полностью руководила сеансом, даже приводя в некоторое замешательство молодого психотерапевта, у которого я был супервизором. В этом случае возникла необходимость скорректировать наши с психотерапевтом представления о пациентке и восстановить контроль психотерапевта над ситуацией. Пациентка не была настолько расстроена и подавлена уходом мужа, как представлялось в начале психотерапии. Мы также лучше поняли ее поведение в межличностных отношениях с точки зрения как проблем в работе психотерапевта, так и затруднений, возникших у нее в браке. На первый план как проблема, нуждающаяся в разрешении и на психотерапевтических сеансах, и в конечном счете в обычной жизни, вышла потребность клиентки в доминировании.

Необходимость корректировки первоначального представления о клиенте может вступать в противоречие с современной тенденцией создания практических руководств по проведению отдельных видов психотерапии. Смысл этой тенденции заключается в попытке подобрать наиболее эффективный метод лечения для каждого психического расстройства, метод, которому можно было бы научить, а практические руководства призваны обеспечить единообразие в действиях психотерапевтов. Эти руководства создаются с надеждой на то, что при оценке и сравнении различных форм психотерапии психотерапевты, принадлежащие к одной школе, будут вести себя в соответствии с предлагаемыми инструкциями. Поскольку декларируемая психотерапевтом теоретическая направленность не noli зволяет с точностью оценить его действия, использование практических руководств должно помочь больше узнать о психотерапевтической стратегии психотерапевта, а также гарантировать большее единообразие в поведении специалистов. Хотя практические руководства по психотерапии получают положительную оценку как средство, облегчающее проведение исследования через повышение внутренней валидности исследуемых видов психотерапии, в одном из докладов было предложено уделять больше внимания обучению по этим руководствам так называемым «валидизированным формам психотерапии» — тем видам психотерапии, которые доказали свою эффективность при лечении специфических расстройств в ходе эмпирических исследований (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, Division of Clinical Psychology, American Psychological Association, 1995). Несмотря на все значение эмпирической верификации, этот доклад вызывает ряд нареканий (Garfield, 1996,1998). Я кратко изложу лишь некоторые соображения по этому поводу, поскольку данный вопрос обсуждается в осеннем выпуске журнала «Клиническая психология: наука и практика» (Clinical Psychology: Science and Practice) за 1996 год, а также в февральском выпуске журнала «Консультирование и клиническая психология» (Journal Consulting and Clinical Psychology) за 1998 год.

Я не только убежден в том, что подобные заявления преждевременны и что предложенные критерии валидизации страдают существенными недостатками; я считаю, что в докладе акцентируется внимание лишь на методе психотерапии и на психиатрическом диагнозе и игнорируется значение профессионального мастерства психотерапевта и своеобразия каждого пациента. Несомненно, использование руководств по психотерапии может увеличить сходство в действиях разных психотерапевтов, использующих тот или иной вид психотерапии, особенно при исследовании, однако это не означает, что психотерапевты будут совершенно одинаковы или равны по уровню мастерства. Поскольку при психотерапии важную роль играют индивидуальные качества психотерапевта, а не только специальные навыки, необходимо всегда учитывать личностное своеобразие, даже среди представителей одной психотерапевтической школы. В недавней серии статей «Психотерапевт как игнорируемая переменная при исследовании процесса психотерапии», основанных на материалах симпозиума, организованного автором, приводятся дополнительные клинические и исследовательские данные, подтверждающие эту точку зрения (Garfield, 1997). Кроме того, поскольку существуют различия и между пациентами, которым поставлен один и тот же диагноз, психотерапевт для достижения оптимальных результатов должен быть гибок и уметь приспосабливать свой подход к нуждам пациента. Если его представления о пациенте в процессе психотерапии изменяются, он должен соответствующим образом изменить и свой подход.

В отношении личностных особенностей клиента и их связи с исходом психотерапии особый интерес представляют два исследования (Garfield, 1986). В одном из них, связанном с использованием метода научения через наблюдение при лечении змеефобии, оказалось, что «ни изначальные установки по отношению к змеям, ни выраженность фобического поведения, ни острота фобических реакций при виде змей, ни предрасположенность к страхам не коррелировали со степенью поведенческих изменений» (Bandura, Jeffrey, & Wright, 1974, p. 62). Однако показатели снижения страха после начала психотерапии подтвердили благоприятный прогноз в отношении последующих поведенческих изменений. Чем значительнее было ослабление страха на первых сеансах, тем заметнее было улучшение состояния пациента. Похожие результаты были получены и в другом исследовании с участием 36 пациентов, страдающих фобиями (Mathews, Johnston, Shaw, & Gelder, 1974). Такие переменные, как тяжесть симптоматики, уровень тревожности и нейротизма, а также низкая мотивация к лечению, оценивавшиеся до начала психотерапии, не были связаны с ее исходом. Однако, как и в исследовании Бандуры с коллегами (Bandura et al., 1974), у пациентов, достигших улучшения состояния на первых сеансах, в дальнейшем наблюдалось более существенное снижение уровня тревоги. Таким образом, результаты этих двух исследований свидетельствуют о том, что позитивные изменения в состоянии клиента на первых сеансах психотерапии имеют прогностическое значение в отношении ее исхода.

Другие исследования, на которые я сошлюсь, проводились психотерапевтами — представителями психодинамической школы и были направлены главным образом на изучение психотерапевтического альянса. В исследовании параметров психотерапевтического процесса, влияющих на исход лечения, была продемонстрирована значимость такой переменной, как «вовлеченность пациента» (Gomez-Schwartz, 1978). Вовлеченность пациента оценивалась по активности участия пациента в психотерапии, а также по проявлению им враждебности. Наилучших результатов добились пациенты, активно участвовавшие в психотерапии и проявлявшие минимум враждебности на первых психотерапевтических сеансах. Основу этого исследования составляли данные, полученные в исследовательском проекте Вандербильта, в котором сравнивались представители психодинамического и экпериментального направлений, а также профессора колледжей, не имевшие специальной психотерапевтической подготовки. Во всех трех группах были получены сходные результаты, а лучшим предиктором оказался параметр вовлеченности пациента.

В другом исследовании с использованием оценочной шкалы психотерапевтического процесса Вандербильта (Vanderbilt Psychotherapy Process Scale) вновь обнаружилось, что наиболее тесную связь с результатом психотерапии имеет уровень вовлеченности пациента. Однако, что представляет особый интерес, на первом сеансе данная связь не проявляется. Ее можно обнаружить только на третьем сеансе. Аналогичные результаты были получены в исследовании негативных факторов психотерапевтической ситуации (Sachs, 1983). Как оказалось, негативные установки и пассивность обнаруживают свою связь с результатом психотерапии только в том случае, если оценка производится не раньше третьего сеанса.

В исследовании психотерапевтического альянса, в последнем исследовании, о котором мы здесь упомянем, выяснилось, что наиболее типичным свидетельством позитивных психотерапевтических отношений, с точки зрения благоприятного исхода, является переживаемое пациентом субъективное ощущение помощи психотерапевта и улучшения своего состояния (Luborsky, Crits-Christoph, Alexander, Margolis, & Cohen, 1983). Наиболее важной переменной в этом плане представляется переживание пациентом позитивного изменения.

Улучшение самочувствия пациента на ранних этапах психотерапии, вероятно, можно рассматривать как предвестник позитивного исхода. Это подтверждают упомянутые ранее исследования (Bandura et al., 1974; Mathews et al., 1974). Понятие вовлеченности пациента, вероятно, можно связать с субъективным переживанием позитивных изменений, которые могут действовать как подкрепление вовлеченности в психотерапию. Тот факт, что все эти взаимосвязанные переменные не влияют на результат психотерапии до третьего сеанса, подтверждает нашу гипотезу (Garfield, 1986, р. 246)

Что бы мы ни считали основными переменными, действующими на первых сеансах (в частности, на первых трех сеансах), очевидно, что на этом этапе изменения могут происходить и действительно происходят. Кроме того, вероятность достижения некоторого улучшения в состоянии пациента на этих сеансах повышается при формировании отношений сотрудничества с психотерапевтом. Вдобавок ко всему, на основе рассмотренных выше исследовательских данных можно сделать вывод о том, что подобные изменения, переживаемые клиентом на начальном этапе психотерапии, являются благоприятным прогностическим признаком в отношении исхода психотерапии.