В конце вводной беседы с пациентом психотерапевт начинает составление предварительного плана предстоящей психотерапии. Этот план не обязательно должен быть очень подробным, нет необходимости и неукоснительно придерживаться его в дальнейшем. Однако в своей работе все же желательно руководствоваться некоей программой действий. По существу, психотерапевт уясняет для себя главную лроблему клиента, выбирает потенциальные максимально эффективные подходы и процедуры, пытается предугадать трудности, которые могут возникнуть в процессе психотерапии. В то же время необходимо признать, что этот план можно изменять в процессе взаимодействия по мере того, как психотерапевт будет лучше узнавать клиента. То есть, несмотря на то что психотерапевт достаточно гибок в своих формулировках, его действия на психотерапевтических сеансах не лишены целенаправленности.
Не менее важны и первые психотерапевтические сеансы. Во время этих встреч могут окрепнуть и усилиться позитивные установки и ожидания клиента, возникшие на первом сеансе, развеяться его сомнения относительно психотерапии; однако может произойти и совершенно обратное. Соответственно, могут измениться и представления психотерапевта о клиенте и о том, как будет или как могла бы проводиться психотерапия. У обоих участников психотерапии появляется дополнительная возможность понаблюдать и лучшe друг друга узнать. Таким образом, впечатления, сложившиеся во время первой встречи, подвергаются проверке, которая их подтверждает, опровергает или корректирует.
Как отмечалось ранее, на первом сеансе каждый из участников оценивает другого и приходит к некоему выводу относительно необходимости продолжения отношений. Клиент, к примеру, решает, что психотерапевт достаточно проницателен и компетентен, чтобы можно было надеяться на получение помощи в разрешении имеющейся проблемы. Первое позитивное впечатление обнадеживает клиента, и он с нетерпением ждет второго сеанса. Поэтому важно, чтобы эта встреча прошла в позитивном ключе, а ожидания и мотивация клиента рыли подкреплены реальным взаимодействием с психотерапевтом. Если сеанс пройдет гладко, мотивация клиента к сотрудничеству с психотерапевтом усилится, и, как следствие, начнется формирование позитивных психотерапевтических отношений.
Примерно то же происходит с психотерапевтом. Как отмечалось, дополнительная информация и наблюдения могут привести к корректировке или пересмотру предварительных выводов и гипотез, касающихся клиента и предполагаемой психотерапии. Хотя возможны и более поздние изменения, все же на начальном этапе психотерапевт начинает приобретать уверенность в своих оценках клиента и формулировках психотерапевтического плана. Профессиональному психотерапевту необходимо уметь оценивать реакции клиента, обращенные на него, и процесс развития взаимоотношений. Выявив какие-либо негативные реакции со стороны клиента, психотерапевту следует попытаться исследовать и прояснить их. Чрезвычайно важно, чтобы общение было открытым и честным, а все недоразумения и разочарования обсуждались. Психотерапевт не должен критиковать или защищаться. Целью психотерапии является прояснение ситуации, а в ее основе лежат принципы взаимопонимания и доверия.
На первых сеансах психотерапевту предоставляется шанс получить дополнительную информацию, разрешить недоразумения, развеять сомнения и начать налаживание позитивных психотерапевтических отношений. Развитию психотерапевтических отношений или психотерапевтического альянса способствует искренняя заинтересованность психотерапевта в оказании помощи клиенту, понимание, эмпатия, а также его компетентность. Кроме того, психотерапевт должен быть искренен в общении с клиентом. Клиент чутко реагирует на любое притворство, любую фальшь в поведении психотерапевта, которые делают невозможным сотрудничество и достижение позитивных результатов.
Опытный психотерапевт на первых сеансах старается особенно внимательно следить за поведением клиента. Необходимо замечать любые признаки неуверенности и недовольства со стороны пациента и, если возможно, выявлять их причины. Возможно, не все было улажено на первом сеансе, или в период между сеансами возникли новые сомнения. Эти сомнения нужно исследовать и соответствующим образом скорректировать ошибочные впечатления. Поскольку первые сеансы служат образцом для последующих, необходимо четко реагировать на любое нежелательное поведение, например на опоздание, игнорирование домашнего задания или предоставление противоречивой информации. Для акцентирования внимания пациента на важности соблюдения определенных правил психотерапевтической ситуации необходимо расспросить о его поведении, однако делать это следует не в форме упреков. Вопросы следует задавать в естественной, деловой манере. Необходимо подчеркнуть, что психотерапия — важное дело, что временные рамки ее ограничены и что психотерапевт, стараясь оказать пациенту помощь, должен быть очень внимателен ко всему происходящему.
Такое поведение психотерапевта может рассматриваться как конкретная форма подкрепления правил, рассмотренных во вводной беседе. В определенном смысле психотерапия это игра со своими правилами, рассчитанная на двух участии ков, у каждого из которых свои обязанности. Если пациент не соблюдает установленные правила, обязанность психотера певта — указать ему на это для того, чтобы его поведение было объяснено и изменено. Если нарушения происходят уже на ранних этапах психотерапии, они, скорее всего, будут повторяться и в дальнейшем, негативно влияя на психотерапевтический процесс. Я не хотел бы преувеличивать значение этого аспекта, обращать на него больше внимания, чем он того заслуживает, однако по вышеупомянутым причинам поведение На первых сеансах во многом определяет дальнейшее взаимодействие и установление психотерапевтических отношений.
Поскольку эта книга адресована преимущественно состоявшимся, а также будущим психотерапевтам, вероятно, понятно, почему особое внимание уделяется несоблюдению клиентом основных правил. Однако психотерапевт тоже не всегда безупречен; нельзя во всех случаях винить несчастного клиента или пациента. Я бы выделил два типа недобросовестного поведения психотерапевта. Первый относится к мастерству и личности психотерапевта, а второй к вопросам профессиональной этики.
Поскольку теоретическая ориентация, личностные особенности, опыт и уровень мастерства у психотерапевтов разные, иногда работа с клиентом проводится не на должном уровне. Если психотерапия проходит неудовлетворительно, необходимо оценить собственные действия и ситуацию, рассмотрев при этом возможность внесения изменений. Не исключено, что психотерапевт составил неправильное мнение о проблемах клиента или упустил из виду какие-то детали. Такие недочеты Нередки и, вероятно, связаны с недостаточно высоким уровнем мастерства, а также сложностью конкретного случая. В психотерапевтической работе мы должны стремиться проявлять себя с наилучшей стороны и в то же время осознавать, что нам не всегда будет удаваться добиться того, на что мы рассчитывали. Это нормальное явление в профессиональной деятельности психотерапевта.
В подобных случаях важны также личностные особенности психотерапевта и пациента. Хотя в качестве атрибутов компетентного психотерапевта называются разнообразные личностные качества (Garfield, 1995), они присущи скорее идеалу, чем реальному человеку; кроме того, как отмечалось, психотерапевты по-разному реагируют на своих клиентов. Что важно, так это максимальная точность оценки своей реакции на пациента, а также максимально честное и продуманное поведение в отношениях с ним.
Нельзя не учитывать также требования профессиональной этики, которые психотерапевт должен строго соблюдать. Психотерапевту не следует допускать к участию в краткосрочное психотерапии тех, кому она не нужна, или тех, у кого мало шан сов извлечь из нее пользу. Хотя при принятии таких решений определенную роль играет профессиональное мастерство, умением правильно оценить ситуацию должен обладать любой квалифицированный психотерапевт. Поэтому я бы отнес эту проблему к разряду этических. Кроме того, если психотерапевт на ранних этапах психотерапии испытывает необычно сильные чувства к пациенту, позитивные или негативные, он должен серьезно обдумать возможность направления пациента к другому специалисту. Выше приводились примеры, когда психотерапевт боялся пациента. Однако страх — не единственное чувство, которое может возникнуть. Серьезные проблемы этического плана перед психотерапевтом ставит сексуальное влечение, личная неприязнь к пациенту, а также значительное расхождение в системах ценностей или в религиозных убеждениях. Подобная несовместимость проявляется на самых пер вых сеансах и требует соответствующих действий уже на этом этапе.
Первые сеансы — это не встречи, на которых психотерапевт может спокойно сидеть и слушать, как клиент рассказывает о своих проблемах. Психотерапевт должен активно заниматься оценкой как поведения клиента, так и собственных реакций. Одновременно происходит накопление информации, наблюдение, корректировка прежних гипотез и выводов, а также состав ление предварительного лечебного плана. Если результаты первых сеансов не опровергают составленных ранее впечатле ний, психотерапевт убеждается в правильности своей оценки ситуации и своих ожиданий в отношении предстоящей психо терапии. Ряд исследований также свидетельствует о том, что успешное проведение первых сеансов повышает шансы на удачный исход всего курса психотерапии.
