Психология online

Оценка пациента

написано в рубрике: В помощь психологу

Оценивая целесообразность проведения краткосрочной психотерапии, я пытаюсь прежде всего понять, поможет ли она пациенту разрешить его проблемы. Как отмечалось, при остром психотическом расстройстве и серьезных личностных нарушениях краткосрочная психотерапия — не самый лучший метод лечения. Для легких и умеренно выраженных тревожных расстройств, а также для депрессий эта форма психотерапии вполне эффективна, при этом успех зависит от того, как она проводится. Глубокая депрессия — более сложный случай, нередко требующий дополнительной консультации и назначения медикаментов. Поэтому во время первого сеанса для определения возможностей краткосрочной психотерапии психотерапевт должен провести с клиентом диагностическую работу, включающую расспросы клиента о его тревогах, об истории возникновения его проблем и связанных с этим темах. Как уже говорилось, расспросы не должны быть слишком продолжительными и дотошными, за исключением случаев неопределенной диагностической картины. В этой ситуации для принятия решения о продолжении психотерапии может потребоваться дополнительная беседа. Однако чаще всего необходимости в этом нет, и психотерапевт занимается оценкой других аспектов личности и проблем клиента.


Личность пациента и его манера взаимодействия с психотерапевтом также представляют собой важный предмет оценки во время первой беседы и имеют существенное значение. Например, сообразителен пациент или медлителен, энергичен или флегматичен, винит себя или других, требователен или непритязателен — все это особенности, которые необходимо оценить, имея в виду то, как пациент будет вести себя на психотерапии и какие в связи с этим возможны затруднения. Важна также способность пациента выражать свои чувства и обсуждать вопросы личного характера. Легко ли получить от пациента информацию? Драматизирует пациент незначительные события или, наоборот, замалчивает важные темы?

Пациенты отличаются друг от друга, у каждого свои сильные и слабые стороны, свои достоинства и недостатки. У психотерапевта также есть свои вкусы в отношении пациентов. Психотерапевты предпочитают симпатичных пациентов с не очень серьезными расстройствами, обладающих достаточно высоким интеллектом, заинтересованных в психотерапии. В исследовании с участием 13 психотерапевтов, в котором использовались рейтинговые шкалы, обнаружилось, что «на основе рейтинговых оценок можно сделать вывод о том, что в целом психотерапевт предпочитает пациентов с высоким уровнем интеллекта, тревожных, молодых, мотивированных к психотерапии, более или менее осознающих истоки своих затруднений» (Garfield & Affleck, 1961, p. 507). Это и понятно. С такими пациентами приятно работать, а результаты работы, как правило, позитивны. К сожалению, не все люди, имеющие проблемы и обращающиеся за помощью, обладают всеми перечисленными выше свойствами. Тем не менее пациенты, не столь удачливые или наделенные меньшим количеством достоинств, также нуждаются в помощи.

Хотя считается, что психотерапевты предпочитают пациентов с высоким уровнем интеллекта, в литературе не указывается какое-либо пороговое значение IQ, позволяющее участвовать в психотерапии (Garfield, 1986). Кроме того, не все люди с IQ выше 135 пунктов являются желательными пациентами или достигают наилучших результатов. Важны и другие личностные качества. Очень часто в этой связи упоминается мотивация. Позитивно оценивается готовность и способность клиента к сотрудничеству с психотерапевтом. Сопротивление, ригидность, враждебность, напротив, оцениваются негативно и могут создать определенные трудности в формировании психотерапевтических отношений. Крайне пассивные и зависимые пациенты также осложняют психотерапию, но иным образом.

Другие моменты, имеющие значение при оценке сильных и слабых сторон пациента, касаются его жизненной ситуации, положения дел на работе и системы социальной поддержки. Эти факторы влияют на уровень адаптации и клинический прогноз. Конфликты в семье клиента, отсутствие приемлемой работы и чрезвычайно высокие требования со стороны других людей — обстоятельства, осложняющие психотерапевтическую задачу.

Указанные выше вопросы позволяют психотерапевту получить информацию о пациенте и о его поведении в психотерапевтической ситуации; каждый из них дает возможность сделать прогноз о будущем взаимодействии клиента с психотерапевтом. Хотя в процессе дальнейшей психотерапии первичная оценка пациента может корректироваться, именно на ее основе психотерапевт выносит решение о том, подходит ли краткосрочная психотерапия данному человеку. Эта оценка также влияет на ожидания психотерапевта в отношении того, как пойдет психотерапия, какие из ее целей достижимы и какие проблемы могут возникнуть в дальнейшем.
Как уже говорилось, есть три частично совпадающие, но различные характеристики клиента, которые необходимо учитывать и оценивать. Первая — клинический диагноз и степень выраженности психопатологии, особенно в связи с возможностью оказания помощи посредством психотерапии. Вторая — личностные свойства клиента и его стиль взаимоотношений с другими людьми. Третья характеристика, которая может частично совпадать с одной или обеими предыдущими, по существу, касается личного впечатления психотерапевта от пациента. Иными словами, какова реакция психотерапевта на клиента как на человека? Хотя данное обстоятельство на практике учитывается не всегда, оно заслуживает отдельного внимания. Представители психоаналитического направления определяют сильные чувства психотерапевта к пациенту во время психотерапии термином контрперенос. Нет нужды использовать этот термин в строго психоаналитическом значении; однако важно, чтобы психотерапевт осознавал чувства, которые он испытывает к пациенту, и пытался их максимально объективно оценить на начальном этапе психотерапии. Если психотерапевта мучают сомнения личного характера — принять или не принять пациента, — вероятно, лучше направить последнего к другому специалисту или провести дополнительную беседу для вынесения окончательного решения.

Я вспоминаю несколько случаев, когда клинические психологи-интерны и сравнительно неопытные психотерапевты боялись приписанных к ним пациентов. Один психолог-интерн сообщил мне, что боится, как бы на него не напал направленный к нему супервизором пациент. По его описанию, пациент был потенциально опасным молодым человеком мощной комплекции. Из-за страхов интерна я согласился сам посмотреть пациента. К моему удивлению, им оказался небольшого роста развязный подросток, совсем не производящий впечатления агрессивного и опасного человека, — а у меня, надо признаться, нет медалей за отвагу. Тем не менее интерн воспринял пациента именно так и поэтому не подходил для него в качестве психотерапевта.

Одна студентка, у которой я был супервизором, также выразила тревогу но поводу своего пациента. В этом случае им был очень сильный мужчина атлетического сложения, обратившийся в связи со страхом потерять над собой контроль и причинить физический вред своему начальнику. При суперви-зорской поддержке студентке удалось преодолеть свои страхи и добиться позитивных результатов примерно за 16 сеансов. Это был для нее полезный опыт. Однако без советов супервизора все могло бы обернуться не так удачно. Кроме того, следует заметить, что ее впечатления от пациента имели больше объективных оснований, чем впечатления психотерапевта в предыдущем примере.

Еще один случай связан с молодой сотрудницей — младшим социальным работником клиники, в которой я работал. Занимая эту должность, она не могла сказать многого о приписанных к ней пациентах. Однажды она пришла ко мне в ка бинет и попросила обсудить с ней одного параноидного пациента, который, как она откровенно призналась, внушал ей опасения. У нее было несколько других подобных пациентов, однако она не хотела признаваться в своих страхах супервизору. По моему мнению, она и приписанные к ней пациенты не подходили друг другу. В таких ситуациях бывает трудно вынести разумное решение. Однако в других случаях никаких внешних барьеров нет, и задача психотерапевта заключается в том, чтобы самому осознать и оценить свои чувства к пациенту.

Чтобы у читателя не сложилось впечатления, что принимать во внимание необходимо только страх, приведу еще два примера. Ко мне была направлена женщина, имевшая трудности в отношениях с мужчинами. В первую (и последнюю) встречу со мной она, ни на минуту не переставая рыдать, рассказала свою историю. Хотя сознательно я сочувствовал ей, ее манера вести беседу, постоянно плача, заставила меня испытать дискомфорт, и я решил направить ее к другому специалисту, к женщине. Я сообщил ей фамилии трех психотерапевтов, которые, по моему мнению, могли помочь ей больше, чем я.

Последний пример — молодой человек с давними проблемами в адаптации. Большинство его начинаний оканчивались неудачей, у него не было настоящих друзей. В свете имеющейся информации он был не лучшим кандидатом на психотерапию. Однако я согласился посмотреть его в диагностических целях. На первом сеансе поведение молодого человека и его рассказы о своем прошлом совпадали с полученной ранее информацией и выводами, которые я сделал заочно. Тем не менее я почувствовал, что под маской бравады и безразличия кроется стремление к общению и потребность в помощи. На мой вопрос, что он, с его точки зрения, может получить от психотерапии, молодой человек ответил, что он надеется узнать что-то новое, при этом он казался вполне искренним. Так, несмотря на свою уверенность в неблагоприятном прогнозе я счел целесообразным встретиться с ним еще раз, прежде чем вынести окончательное решение. В этом случае на мое решение повлияли некоторые позитивные чувства к клиенту.

Для достижения целей первого сеанса психотерапевт должен быть активен, внимателен и чуток. Ему необходимо точно оценить не только предъявляемые проблемы, степень патологии, сильные и слабые стороны личности клиента, но и собственные реакции на этого клиента, а также свою заинтересованность в работе с ним. Важны также и другие моменты, такие как ожидания клиента и его мотивация к психотерапии; о них мы поговорим далее. Здесь же предметом рассмотрения была личность или личностные особенности клиента, а также реакция на него со стороны психотерапевта.

Дополнительный материал

Нет комментариев »

Еще нет комментариев.

RSS лента комментариев к этой записи. TrackBack URL

Оставить комментарий


1 + = десять



© 2006-2014 психология on-line