Психология online

Психотерапевтическая работа после первых сеансов

написано в рубрике: В помощь психологу — Метки: ,

По мере развития психотерапевтических отношений клиент и психотерапевт начинают чувствовать себя более уверенно в своих ролях. Первые сомнения и тревоги клиента по поводу психотерапии и психотерапевта, как правило, уходят и в большинстве случаев сменяются позитивным взглядом на психотерапию, а также доверием к психотерапевту. Как следствие, Большинство клиентов становятся раскованнее, откровеннее, сообщают психотерапевту то, о чем не решались рассказать при первых встречах. В начале среднего периода психотерапии могут выявиться проблемы и переживания, вызывающие чувство вины и страха. Клиент как бы убеждается в том, что психотерапевту можно доверять подобную информацию, и надеется на понимание с его стороны. Побуждение клиента к выражению волнующих его чувств и мыслей — это одна из важнейших задач психотерапии, поскольку оно оказывает чрезвычайное психотерапевтическое воздействие.

Таким образом, в процессе психотерапии клиент все более свободно раскрывает личные, сокровенные стороны своего Я. Кроме того, эмпатическая реакция психотерапевта помогает клиенту почувствовать, что его понимают. Эти взаимодействующие аспекты психотерапии еще более укрепляют психотерапевтические отношения и усиливают мотивацию к сотрудничеству со стороны клиента, а также создают позитивную психотерапевтическую атмосферу. То, что называют вовлеченностью психотерапевта, становится более очевидным и подкрепляет усилия как психотерапевта, так и клиента.

На этой фазе психотерапии клиент начинает применять некоторые знания, полученные на предыдущих сеансах, и лучше понимать самого себя. Идеи, возникшие ранее, могут дополняться, наглядно подтверждаться, ставиться под сомнение и пересматриваться. Возможно применение метода проигрывания ролей и использование домашних заданий. Прежние формулировки проходят более тщательную проверку, а новые приемы испытываются в течение более продолжительного периода времени. Во многих отношениях средняя фаза психоте рапии — это самая продолжительная ее часть и, наверное, наиболее важная в смысле масштабов происходящих изменений. Хотя удачное начало психотерапии действительно предвещает успех на последующих сеансах, стопроцентной гарантии нет, а более глубокое рассмотрение некоторых проблем может привести к возникновению новых затруднений. Например, как говорилось ранее, на первых сеансах психотерапевт может воздержаться от интенсивных расспросов и попыток исследования проблемы, пока она не станет более понятной и не сфор мируются позитивные психотерапевтические отношения.

Поэтому клиент может столкнуться с вопросами, которые ранее существовали лишь в мыслях психотерапевта. Например, психотерапевт поделится с клиентом своими наблюдениями и отметит его реакцию. Или он прокомментирует ложные представления, убеждения и неадаптивное поведение клиента. В подобных случаях психотерапевт, очевидно, играет активную роль, и диалог между двумя участниками психотерапии, как правило, также активизируется.

Объяснить то, как на этой стадии психотерапевтического процесса психотерапевт использует свои наблюдения и гипотезы, возникшие на предыдущих сеансах, помогут несколько гримеров. Рассмотрим следующий случай. Клиент во время сеансов постоянно отводит взгляд и не смотрит психотерапевту в лицо. Хотя при обсуждении социальных и профессиональных неудач клиент вообще не упоминал об этой своей особенности как об одной из проблем, психотерапевт рассматривает отведение взгляда как поведенческий стереотип, вероятно, связанный с трудностями клиента. Однако поскольку преждевременные комментарии на эту тему могут смутить клиента, лучше отметить эту особенность, однако воздержаться от каких-либо высказываний и вопросов, пока клиент не привык–ет к психотерапевтической ситуации. Тем не менее на каком-то этапе психотерапевт все же должен прокомментировать его поведение.

Комментируя или привлекая внимание к каким-либо личностным особенностям или особенностям поведения клиента, которые кажутся дезадаптивными, психотерапевт должен Предвидеть последствия своих слов. Как уже подчеркивалось, чрезвычайно важно, как будут сформулированы и произнесены эти потенциально провокационные или критические замечания. Если рассматриваемое поведение вызывает у пациента чувство особого стеснения или собственной неполноценности, необходимо, чтобы комментарии или вопросы не предлагались преждевременно, когда клиент еще не готов к столкновению лицом к лицу со свой проблемой, даже при поддержке психотерапевта. Поэтому психотерапевт должен правильно выбрать время для подобного вмешательства. Нельзя и неоправданно затягивать психотерапевтическое вмешательство. Игнорировать возможность вмешательства или оттягивать этот момент — не лучше, чем действовать опрометчиво. Необходимы прочные психотерапевтические отношения, точная оценка состояния клиента, умение интерпретировать, комментировать и задавать вопросы так, чтобы при этом проявлять понимание и стремление оказать помощь. Это не всегда просто, однако данное умение и отличает опытного психотерапевта.

Психотерапевт также должен отмечать необъяснимые пробелы в информации, предоставляемой клиентом на первых сеансах, а также любые вопросы, в ответах на которые клиент всячески избегает подробностей. Если во время первой беседы нет острой необходимости исследовать эти темы, к ним можно вернуться на одном из следующих сеансов, когда это покажется уместным. Клиент, к примеру, обсуждая прошлые события, упоминает о том, что он бросил колледж, разорвал отношения со своей девушкой или был дважды женат, однако при этом он пытается уйти от подробностей. Такие темы, как правило, нуждаются в более глубоком исследовании, направленном на выявление определенных поведенческих стереотипов, которые ведут к неудачам или негативным последствиям а также на полное выражение клиентом подавленных чувств и переживаний. Если клиент говорит, что его исключили из колледжа по причине плохой успеваемости, и в его рассказе пси хотерапевта ничего не настораживает, дополнительные объяснения могут не понадобиться. С другой стороны, если он сообщает о своем уходе из колледжа после двух лет успешного обучения, а затем тут же меняет тему разговора или дает ук лончивый ответ на вопрос психотерапевта, данное обстоятельство, скорее всего, весьма значимо. Если клиент по собствен ной инициативе не упоминает о нем в течение следующих сеансов, психотерапевт должен подумать о причинах такою поведения и решить, когда целесообразно поднять эту тему. Учебные заведения бросают по разным причинам, и о некото рых из них люди говорят не стесняясь. Однако о таких причинах, как мошенничество, кража в раздевалке, сексуальное насилие, беременность, человек старается умолчать, а они могут существенно повлиять на его адаптацию.

Сказанное выше не следует интерпретировать как призыв к тщательному исследованию всего того из биографии клиен та, о чем ему не удалось подробно рассказать на первом сеан се. Как указывалось ранее, в подробном жизнеописании нет необходимости, и психотерапевт должен сосредоточить вни мание на темах, имеющих непосредственное отношение к проблеме клиента и к его современной жизненной ситуации. Есть темы, которых клиент долго избегает, всячески стараясь уклониться от их обсуждения. Они не всегда оказываются настолько существенными, как представлялось, а на последующих сеансах может обнаружиться более важная информация.

Потенциально возможные проблемы в процессе психотерапии

Даже если начало психотерапии было удачным, впоследствии ситуация может измениться, и время от времени, как правило, возникают определенные проблемы. Это одно из обстоятельств, делающих необходимым гибкий подход и корректировку действий психотерапевта в соответствии с меняющейся ситуацией. В жизни клиента может произойти что-то очень важное для «его и заслонить собой все другие переживания, включая и те, которые имеют отношение к психотерапии. Психотерапевт должен обращать внимание на подобные изменения и их влияние на клиента. В этом разделе рассматриваются некоторые виды проблем, которые могут возникнуть в процессе психотерапии.

Мы уже останавливались на проблемах пропуска и отмены сеансов, поэтому здесь их обсуждение будет кратким. Как и на первых сеансах, пропуски и отмены должны получать свое объяснение. Если клиент не может дать правдоподобное объяснение, психотерапевту следует рассматривать данное поведение как проблему и пытаться понять его причины. В целом пропуски можно считать признаком неудовлетворительной психотерапевтической работы. Если психотерапевт сможет понять, что именно идет не так как надо, и соответствующим образом изменить ситуацию, проблему можно будет решить. Если это невозможно, психотерапевту, скорее всего, придется обсудить данный вопрос с клиентом и попытаться выяснить причины его поведения. При этом психотерапевт должен стараться избегать критики и упреков. Он может, к примеру, сказать:

За последние несколько недель вы не раз пропускали наши встречи. Возможно, на психотерапевтическом сеансе происходит что-то, что вас беспокоит или огорчает, поэтому вам не хочется сюда идти. Ваши чувства по поводу психотерапии очень важны.

Если клиент отвечает на подобные вопросы, возникшую проблему можно обсудить и разрешить. Если же клиент отказывается признавать наличие каких-либо неудобств и настаивает на прежних объяснениях, которые кажутся неудовлетворительными (например, забыл, был занят чем-то другим, не взял с собой часы), ситуация осложняется, и у меня нет готового ответа на вопрос, как ее разрешить. Я склонен истолковы вать подобное поведение как следствие недостаточной вовлеченности пациента из-за неудачных действий психотерапевта; прогноз в такой ситуации, по моему мнению, неблагоприятен. Если это происходит сравнительно рано (на 4-7-м сеансе), вероятность преждевременного ухода пациента, как мне кажется, весьма высока. Если же это происходит позже, можно предположить наличие у клиента желания завершить психотерапию, либо потому что психотерапия зашла в тупик, либо потому что клиент достиг всего, на что он рассчитывал. В последнем случае клиент может ждать решения психотерапевта об окончании психотерапии, не желая самостоятельно поднимать это вопрос.

Любое подобное поведение клиента является своего рода сигналом для психотерапевта. Оно привлекает внимание к тому факту, что клиент не выполняет предписанную ему роль в психотерапевтических отношениях. Психотерапевт не может позволить себе проигнорировать эти поведенческие сигналы и должен попытаться отреагировать максимально эффективно, чтобы выявить их причины. В случае пропусков на поздних этапах психотерапии (примерно после седьмого сеанса) психотерапевту следует серьезно рассмотреть возможность того, что клиент получил от психотерапии максимум, однако не в состоянии ясно выразить свое мнение об отсутствии необходимости в дальнейших встречах. По разным причинам психотерапевт может уклоняться от окончания работы с клиентом, особенно если психотерапия проходила гладко и ее результаты позитивно оцениваются психотерапевтом. Более подробно тема завершения психотерапии будет рассмотрена в следующей главе, однако здесь стоит подчеркнуть, что вопросы, связанные с окончанием психотерапии, могут возникнуть на любой ее стадии. Если у клиента наблюдается стойкое улучшение состояния и прежде он регулярно являлся на все сеансы, пропуск следует оценивать как можно более объективно. Психотерапевт должен серьезно рассмотреть вероятность того, что клиент удовлетворен результатами психотерапии, и, возможно, вынести на обсуждение вопрос о ее завершении.

Другая проблема, которая может возникнуть, — изменение темпов улучшения состояния клиента в процессе психотерапии. При психотерапии редко происходит равномерное улучшение с равноценными достижениями каждую неделю. На основе того небольшого количества исследований, которые были проведены к настоящему времени, можно сделать вывод о том, что наиболее существенные изменения достигаются на первых восьми сеансах (Garfield, 1986, 1994с; К. Howard et al., 1986). К восьмому сеансу приблизительно у половины пациентов наблюдается улучшение состояния, и более половины клиентов, так или иначе, завершает психотерапию на этом этапе. Однако в то же время многие не добиваются такого существенного улучшения и продолжают принимать участие в психотерапии. То есть изменения в состоянии клиентов происходят по-разному, и представления клиентов о психотерапевтическом процессе, зависящие от этих изменений, также различны.

В некоторых случаях в начале психотерапии клиент проявляет большой интерес и воодушевление, которые затем постепенно ослабевают. Это может объясняться завышенными ожиданиями в отношении темпов изменения своего состояния, ошибками, недочетами со стороны психотерапевта, неправильным восприятием клиентом происходящего или некоторыми событиями за пределами клинической ситуации. При таком изменении поведения клиента психотерапевту следует выявить факторы, его определившие. Поскольку некоторые клиенты замалчивают информацию, которая, с точки зрения психотерапевта, имеет большое значение или, с точки зрения клиента, демонстрирует его несостоятельность, психотерапевт должен по крайней мере спросить, не вызвано ли изменение в поведении клиента какими-то недавними событиями (например «Мне кажется, что в вашей жизни недавно что-то произошло. Вы выглядите несколько подавленно и менее активны, чем обычно»). Если клиент уклоняется от предоставления подобной информации, психотерапевт может при необходимости высказать свои предположения, сославшись на какие-то события в жизни клиента или на его переживания, связанные непосредственно с психотерапией или психотерапевтом (например: «У вас возникли какие-то новые проблемы с вашим сыном?», «Возможно, на последних сеансах произошло что-то, что вас огорчило?»).

В подобном диалоге психотерапевт может попытаться выяснить причины изменений поведения клиента. Однако, если конечно, психотерапия не зашла в тупик вследствие серьезного нарушения психотерапевтических отношений, психотерапевту не следует быть излишне упорным в своих расспросах. Они не должны превращаться в формальный допрос. Вопросы должны отражать восприимчивость психотерапевта к чувствам клиента и искреннюю заинтересованность в оказании ему помощи. Если клиент уклоняется от ответов, психотерапевт может просто обратить его внимание на этот факт и перейти к другим темам.

Одни клиенты не склонны открыто выражать свое недовольство психотерапией, то есть по существу противостоять психотерапевту, другие же менее щепетильны и сдержанны, и несколько примеров, иллюстрирующих такое поведение, приведено в предшествующих главах. Ни одному психотерапевту не понравится критика в свой адрес или негативная обратная связь со стороны клиента, однако каждый психотерапевт должен быть готов к такой реакции. Кроме того, довольно трудно всегда оставаться невозмутимым и бесстрастным, хотя профессиональный долг психотерапевта — стремиться к этому. Однако критические замечания и даже внешне безобидные вопросы клиента — важнейший источник информации, нередко позволяющий выявить какие-то проблемы, связанные с психотерапией. Такие замечания и вопросы отражают личностные особенности клиента, и хотя они могут иметь отношение к проблемам, заставившим клиента обратиться к психотерапевту, их следует рассматривать как актуальные проблемы психотерапии — проблемы, преодоление которых является необходимым условием успешного продолжения психотерапии. Психотерапевт должен реагировать, сосредоточивая внимание на актуальных проблемах психотерапии, таким образом,

чтобы у клиента не создалось впечатления, что, обращая внимание на его недостатки, психотерапевт мстит за прозвучавшую критику.

Следовательно, критические замечания и вопросы необходимо тщательно исследовать вместе с клиентом. Задача здесь состоит не в выявлении недовольства клиента психотерапией, в том, чтобы выяснить суть проблемы и найти способ ее разрешения. Например, иногда клиенты мне говорят, что психотерапия им не помогает или не разрешает их проблемы, или просто спрашивают, сколько еще потребуется сеансов, чтобы им стало лучше. Очевидно, что психотерапевт должен предоставить клиенту возможность выразить свое неудовлетворение и свою озабоченность. Если переживания клиента связаны с недопониманием ситуации, разъяснения психотерапевта помогут разрешить возникшее недоразумение. В некоторых случаях вопросы клиента действительно обусловлены недостатком информации и не имеют психодинамического подтекста. Так, человек, собирающийся переехать в другой город, может спросить о том, сколько сеансов потребуется для достижения улучшения, и этот вопрос будет вполне уместен, учитывая дату его переезда.

В более трудных случаях, когда такие вопросы и критические замечания отражают межличностные проблемы клиента, психотерапевт должен их медленно и осторожно исследовать. Я бы сначала выразил в подходящих выражениях понимание испытываемого клиентом разочарования из-за отсутствия признаков изменений и попросил бы его поделиться своими чувствами. Я бы постарался показать, что понимаю его чувства по поводу того, что изменения происходят медленнее, чем ему бы хотелось, и спросил бы, чего он надеялся достичь к этому времени (например, к четвертому или пятому сеансу). Если бы клиент не был слишком разочарован и просто ждал обнадеживающих слов, разговор можно было бы вести в рационально-деловом ключе. Клиенту можно сказать, что психотерапия находится лишь на начальном этапе, а пересмотр ситуации возможен лишь в дальнейшем, на последующих сеансах. В этом случае можно указать точно количество сеансов (например, 3, 4 или 5). Кроме того, если клиент ожидает ободрения и поддержки сверх того, что представляется обоснованным, это можно отметить, а затем обсудить с точки зрения проблем клиента.

Если клиент более критичен в отношении психотерапии или психотерапевта, чем в описанных выше случаях, или его критика беспочвенна, разрешить проблему бывает сложнее. Психотерапевт должен сохранить спокойствие и оценить обоснованность жалоб клиента. Если они обоснованны, психотерапевту следует признать это и попытаться объяснить происшедшее. Психотерапевт, к примеру, мог быть излишне оптимистичен, прогнозируя темпы улучшения, или клиент неправильно истолковал сказанное психотерапевтом на первом сеансе. Если в ходе подобного обсуждения проблема улаживается, психотерапия может продолжаться, хотя психотерапевт в дальнейшем должен учитывать возможность такого рода инцидентов. Однако, если пациент критикует психотерапию в довольно враж / дебном тоне и признаки враждебности были и на прежних сеансах, психотерапевт должен рассматривать подобное пове дение как важную часть проблем клиента вне психотерапев тического кабинета. Такая интерпретация поведения клиента означает реальную конфронтацию с ним, однако она является необходимым условием достижения каких-либо позитивных изменений. Попытки разрешить эту проблему принесут больше, чем ее игнорирование или даже избегание. В дальнейшем возможны повторные столкновения, от которых не приходится ждать психотерапевтического эффекта. Один из вариантов диалога, направленного на разрешение подобной проблемы, представлен ниже.

Клиент. Интересно, когда наконец психотерапия начнет приносить пользу? Я хожу на сеансы, но ничего не происходит.

Психотерапевт. Вы разочарованы тем, что улучшение наступает медленнее, чем вы ожидали, так?

Клиент. Да. Все, что мы делаем, это разговариваем, причем го ворю в основном я. Я не понимаю, как это может по мочь.

Психотерапевт. Было бы неплохо, если бы вы пояснили, как вы представляли себе психотерапию.

К л и е н т . Ну я думал, что вы поможете мне улучшать мое… поможете лучше себя чувствовать, а вы ничего не сделали, и я чувствую себя все так же.

Психотерапевт. Итак, вы говорите, что я действую не так, как вы ожидали, да?

Клиент.     Да, это правда.

Психотерапевт. А чего вы от меня ожидали?

Клиент. Ну вы могли бы рассказать мне, почему другим людям везет, а я всегда в проигрыше.

Психотерапевт. Из ваших слов следует, что вы раздражены, поскольку психотерапия идет не так, как вы хотели, и вы играете не ту роль, на какую рассчитывали.

Клиент.     Да. Наверное, это так.

Психотерапевт. Хорошо, давайте проанализируем ситуацию. Вы надеялись или желали, чтобы я вел психотерапию так, как предпочли бы вы, а не так, как я описал вам ее ранее. Иными словами я вел себя не так, как вы хотели, и поэтому вы на меня рассердились. Интересно, то же самое происходит и в повседневной жизни?

Клиент.     Что вы имеете в виду?

Психотерапевт. Я имею в виду то, что происходящее здесь, между нами, может в действительности повторяться в ваших отношениях с другими людьми. Если вы хотите, чтобы люди реагировали на вас определенным образом, а они этого не делают, это вас раздражает — так же как и здесь. И когда люди чувствуют в вас это раздражение, они стараются избегать общения с вами.

Клиент (пауза). Возможно, это иногда происходит, некоторые люди слишком чувствительны, и всем не угодишь, но я не думаю, что это все объясняет.

Психотерапевт. Да, ноне кажется ли вам, что об этом стоит поразмышлять? Если то, что я сказал, небезосновательно, мы можем сосредоточить наше внимание на чем-то весьма важном.

Этой гипотетической ситуацией я попытался проиллюстрировать один из вариантов поведения психотерапевта при возникновении проблем в ходе психотерапии. Клиент делает критические замечания, касающиеся психотерапии, а психотерапевт говорит о предполагаемых скрытых чувствах клиента. Это приводит к выводу о том, что желания клиента не исполняются, а ожидания не оправдываются, хотя они и безосновательны. Это вызывает гнев, который направляется на других людей. Затем психотерапевт пытается связать этот стереотип поведения с некоторыми затруднениями, которые испытывает клиент. Этот переход к обсуждению проблем самого клиента, если его удается осуществить, весьма конструктивен. В реальной жизни такого рода быстрый переход не всегда эффективен, а в некоторых случаях психотерапевт начинает восприниматься как противник, защищающийся от клиента или критикующий его. Ситуация при этом осложняется, и клиент нередко бросает психотерапию. Однако игнорирование таких проблем ни к чему хорошему не приводит, поскольку при этом клиент также может прервать психотерапию.

Прежде чем завершить этот раздел, я бы хотел сказать несколько слов о влиянии кризисных и другого рода значимых событий в жизни пациента на психотерапевтический процесс. Несмотря на наличие у психотерапевта конкретного психотерапевтического плана, если в жизни клиента происходит кризис или трагедия, они тут же должны стать главной темой обсуждения. Несчастный случай, потеря любимого человека, угроза развода, потеря работы — все это примеры травматических событий, которые в первую очередь заслуживают внимания психотерапевта. Иногда кризис можно преодолеть, если позволить пациенту излить свои чувства, ободрить или поддержать его, а также разработав стратегии поведения. После успешного разрешения кризисной ситуации внимание можно переключить на другие вопросы.

Дополнительный материал

Нет комментариев »

Еще нет комментариев.

RSS лента комментариев к этой записи. TrackBack URL

Оставить комментарий


× 8 = шестдесят четыре



© 2006-2014 психология on-line