Психология online

Результаты после первых сеансов

написано в рубрике: В помощь психологу

Важность первых сеансов при краткосрочной психотерапии кажется очевидной; мы подчеркивали ее уже не раз. В этой связи есть интересные исследования, свидетельствующие о том что, хотя на точность прогнозов относительно течения и результата психотерапии после первой беседы рассчитывать не приходится, к концу третьего сеанса ситуация резко меняется.
Несколько лет назад я и двое моих коллег провели изучение первых психотерапевтических сеансов с целью оценки возможного прогноза продолжительности психотерапии (Garfield, Affleck, & Muffley, 1963). Мы попытались исследовать связь между определенными характеристиками пациентов и психотерапевтов, а также взаимодействия пациентов с психотерапевтами, с одной стороны, и продолжительностью психотерапии — с другой. Была произведена запись первых сеансов, проведенных 6 психотерапевтами с 4 новыми пациентами; кроме того, пациенты, психотерапевты и три исследователя давали разного рода рейтинговые оценки. Хотя некоторые результаты имели определенное значение (например, у двух психотерапевтов остались трое из четырех пациентов, а у двух других — только один из четырех), большинство рейтинговых оценок не было связано с продолжительностью психотерапии. В свете огромных затрат времени и сил, которых потребовало осуществление данного проекта, такие скромные результаты заставили меня отказаться от дальнейшей работы в этом направлении. Однако некоторые последующие исследования, связанные с оценкой результата психотерапии, оказались более удачными. Хотя эти исследования проводились в рамках двух разных направлений, по моему мнению, их результаты свидетельствуют об одном и том же.

В отношении личностных особенностей клиента и их связи с исходом психотерапии особый интерес представляют два исследования (Garfield, 1986). В одном из них, связанном с использованием метода научения через наблюдение при лечении змеефобии, оказалось, что «ни изначальные установки по отношению к змеям, ни выраженность фобического поведения, ни острота фобических реакций при виде змей, ни предрасположенность к страхам не коррелировали со степенью поведенческих изменений» (Bandura, Jeffrey, & Wright, 1974, p. 62). Однако показатели снижения страха после начала психотерапии подтвердили благоприятный прогноз в отношении последующих поведенческих изменений. Чем значительнее было ослабление страха на первых сеансах, тем заметнее было улучшение состояния пациента. Похожие результаты были получены и в другом исследовании с участием 36 пациентов, страдающих фобиями (Mathews, Johnston, Shaw, & Gelder, 1974). Такие переменные, как тяжесть симптоматики, уровень тревожности и нейротизма, а также низкая мотивация к лечению, оценивавшиеся до начала психотерапии, не были связаны с ее исходом. Однако, как и в исследовании Бандуры с коллегами (Bandura et al., 1974), у пациентов, достигших улучшения состояния на первых сеансах, в дальнейшем наблюдалось более существенное снижение уровня тревоги. Таким образом, результаты этих двух исследований свидетельствуют о том, что позитивные изменения в состоянии клиента на первых сеансах психотерапии имеют прогностическое значение в отношении ее исхода.

Другие исследования, на которые я сошлюсь, проводились психотерапевтами — представителями психодинамической школы и были направлены главным образом на изучение психотерапевтического альянса. В исследовании параметров психотерапевтического процесса, влияющих на исход лечения, была продемонстрирована значимость такой переменной, как «вовлеченность пациента» (Gomez-Schwartz, 1978). Вовлеченность пациента оценивалась по активности участия пациента в психотерапии, а также по проявлению им враждебности. Наилучших результатов добились пациенты, активно участвовавшие в психотерапии и проявлявшие минимум враждебности на первых психотерапевтических сеансах. Основу этого исследования составляли данные, полученные в исследовательском проекте Вандербильта, в котором сравнивались представители психодинамического и экпериментального направлений, а также профессора колледжей, не имевшие специальной психотерапевтической подготовки. Во всех трех группах были получены сходные результаты, а лучшим предиктором оказался параметр вовлеченности пациента.

В другом исследовании с использованием оценочной шкалы психотерапевтического процесса Вандербильта (Vanderbilt Psychotherapy Process Scale) вновь обнаружилось, что наиболее тесную связь с результатом психотерапии имеет уровень вовлеченности пациента. Однако, что представляет особый интерес, на первом сеансе данная связь не проявляется. Ее можно обнаружить только на третьем сеансе. Аналогичные результаты были получены в исследовании негативных факторов психотерапевтической ситуации (Sachs, 1983). Как оказалось, негативные установки и пассивность обнаруживают свою связь с результатом психотерапии только в том случае, если оценка производится не раньше третьего сеанса.

В исследовании психотерапевтического альянса, в последнем исследовании, о котором мы здесь упомянем, выяснилось, что наиболее типичным свидетельством позитивных психотерапевтических отношений, с точки зрения благоприятного исхода, является переживаемое пациентом субъективное ощущение помощи психотерапевта и улучшения своего состояния (Luborsky, Crits-Christoph, Alexander, Margolis, & Cohen, 1983). Наиболее важной переменной в этом плане представляется переживание пациентом позитивного изменения.

Улучшение самочувствия пациента на ранних этапах психотерапии, вероятно, можно рассматривать как предвестник позитивного исхода. Это подтверждают упомянутые ранее исследования (Bandura et al., 1974; Mathews et al., 1974). Понятие вовлеченности пациента, вероятно, можно связать с субъективным переживанием позитивных изменений, которые могут действовать как подкрепление вовлеченности в психотерапию. Тот факт, что все эти взаимосвязанные переменные не влияют на результат психотерапии до третьего сеанса, подтверждает нашу гипотезу (Garfield, 1986, р. 246)

Что бы мы ни считали основными переменными, действующими на первых сеансах (в частности, на первых трех сеансах), очевидно, что на этом этапе изменения могут происходить и действительно происходят. Кроме того, вероятность достижения некоторого улучшения в состоянии пациента на этих сеансах повышается при формировании отношений сотрудничества с психотерапевтом. Вдобавок ко всему, на основе рассмотренных выше исследовательских данных можно сделать вывод о том, что подобные изменения, переживаемые клиентом на начальном этапе психотерапии, являются благоприятным прогностическим признаком в отношении исхода психотерапии.

Дополнительный материал

Нет комментариев »

Еще нет комментариев.

RSS лента комментариев к этой записи. TrackBack URL

Оставить комментарий


шесть × 7 =



© 2006-2014 психология on-line